Refleksi Kasus

Tuberkulosis Paru

Department Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KLINIK DOKTER

Oleh :

Afridhia Bidari Fachrudin

15711028

DOKTER MUDA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2019

Page 1
 FORM REFLEKSI KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
______________________________________________________________________________
Nama Dokter Muda : Afridhia Bidari Fachrudin NIM: 15711028
Stase : Ilmu Kesehatan Anak

Identitas Pasien
Nama / Inisial : An. A No RM : 646XXX
Umur : 5 bulan Jenis kelamin : L
Diagnosis/ kasus : Tuberkulosis Paru
Pengambilan kasus pada minggu ke: 8
Jenis Refleksi: lingkari yang sesuai (minimal pilih 2 aspek, untuk aspek ke-Islaman sifatnya
wajib)
a. Ke-Islaman*
b. Etika/ moral
c. Medikolegal
d. Sosial Ekonomi
e. Aspek lain

Form uraian
1. Resume kasus yang diambil (yang menceritakan kondisi lengkap pasien/ kasus yang diambil ).
Pasien seorang anak laki-laki, usia 5 bulan, BB 6.1 kg datang ke Poliklinik anak
RSUD Wonogiri dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak 1 minggu SMRS, terus
menerus. Keluarga mengeluhkan pasien terlihat lemas, aktivitas berkurang, dan susah
makan minum selama 3 hari ini. Keluhan disertai pilek sejak 3 hari SMRS berwarna
hijau kental.
RPD: riwayat ISPA, funnel chest sejak usia 9 hari
RPK: kakek pasien sedang mengalami batuk 1 minggu ini.
Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca persalinan baik.
Riwayat makanan : kuantitas dan kualitas cukup
Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia.
Riwayat imunisasi dasar sesuai jadwal kecuali IPV terakhir karena jadwal imunisasi saat
pasien mondok..

Page 2
Riwayat sosial ekonomi kurang.
Riwayat lingkungan beresiko terhadap penyakit pasien.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil :
KU : sedang, compoes mentis
VS : N : 130 x/menit | S : 37,2 oC | RR : 22 x/menit | SpO2: 99%
Kepala : konjungtiva anemis (-),bibir kering (+) lidah kotor (+)
Leher : warna normal, benjolan (-), limfadenopati (-)
Thorax : I  dada simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), iktus cordis tidak terlihat
P  ketinggalan gerak (-), fremitus normal, ictus cordis tidak teraba
P  batas jantung normal
A  ronkhi (+/+), S1/S2 reguler, bising jantung (-)
Abdomen : dinding perut sejajar dinding dada, supel, BU (+), perkusi timpani, pekak
beralih (-), undulasi (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, nadi ADP teraba kuat
Gen: BAK (+) BAB (+)

Hasil Laboratorium:
Pemeriksaan Hematologi (04 September 2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Hemoglobin 12.7 14-16 Rendah

Eritrosit 4.80 4,2-5,4

Hematokrit 37.9 38-47 Rendah

MCV 79 80-97 Rendah

MCH 26.4 26-32

MCHC 33.5 31-36

Leukosit 13.2 4,1-10,9 Tinggi

Trombosit 458 140-440 Tinggi

[Link] ABO B

LED/BBS I 41 <10 Tinggi

Page 3
 LED/BBS II 90 10 Tinggi

RDW-CV 12.1 11,5-14,5

MPV 7.6 0,1-14

Eosinofil% 10 1-3 Tinggi

Basofil% 0 0-1

Neutrofil% 26 44-77 Rendah

Limfosit% 60 22-40 Tinggi

Monosit% 4 2-8

Pemeriksaan rontgen thorax (04 September 2019)

PEMERIKSAAN HASIL
Ro thorax lateral Cor: dalam batas normal
Pulmo: Efusi Pleura Dextra

Assesment : Tuberkulosis Paru dengan Efusi Pleura Dextra

Terapi:
 Inf KAEN 3A 8 tpm mikro
 Nebulizer Ventolin ½ + Pulmicort ½ + NaCl 3% 200 mg/8 jam
 INH 60 mg
 B6 ½ tab
 Rifampicin 1 x 80 mg
 Pirazinamid 1 x 120 mg
 Prednison 1-1/4-0

2. Latar belakang /alasan ketertarikan pemilihan kasus

Tuberkulosis (TB) pada anak memiliki keunikan sendiri dan berbeda dengan TB
orang dewasa. Permasalahan yang timbul pada TB anak berupa masalah diagnosis,
pengobatan dan pencegahan, serta TB pada kasus HIV. Masalah diagnosis pada TB anak
ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB pada pemeriksaan mikrobioloigis. Namun
sayangnya, pada anak sulit didapatkan specimen diagnostik yang representative dan
berkualitas baik. Hal ini berimbas terhadap laporan jumlah kasus TB anak. Estimasi
Page 4
jumlah pasien TB anak adalah sekitar 10-15% dari seluruh kasus orang dewasa. Jumlah
kasus TB anak mencapai 8,2% dari seluruh kasus dengan rentang yang bervariasi yaitu
1,7%-15,6%. Rentang data yang besar ini secara tidak langsung menggambarkan bahwa
sangat mungkin terjadi kemungkinan overdiagnosis di beberapa propinsi, dan
underdiagnosisi di provinsi lainnya.
Prevalensi TB anak paling sering terjadi pada usia 1-4 tahun, dengan risiko
morbiditas dan mortalitas tertinggi pada bayi dan anak kurang dari 2 tahun, dimana
paling rentan terjadi TB diseminata. Pasien TB anak dapat dicurigai TB melalui 2
pendekatan umum, yaitu investigasi terhadap anak yang memiliki riwayat kontak erat
dengan pasien TB dewasa aktif dan menular. Selain itu dengan cara mengenali gejala
dan tanda klinis yang mengarah kearah TB. Gejala sistemik TB yang dapat ditemukan
berupa batuk persisten, demam lama, berat badan turun, malaise, dan keringat malam.
Sedangkan untuk gejala lokal gejala bervariasi tergantung orang yang terkena.
Setelah mendapatkan informasi penting terkait sumber penularan, perlu
dibuktikan apakah anak tertular dengan uji tuberculin atau Mantoux test. Tuberkulin
yang tersedia di Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2 TU dari Staten Serum Institute
Denmark dan PPD (Purified Protein Derivative) yang dikemas ulang oleh Biofarma. Uji
tuberculin dilakukan dengan cara menyuntikan PPD secara intrakutan dilanjutkan
dengan mengukur diameter trasversal. Dinyatakan positif apabila yaitu apabila pada
anak dengan imunokompeten termasuk anak dengan riwayat imunisasi BCG diameter
indurasinya > 10 mm. Sedangkan pada kelompok anak dengan imunokompromais (HIV,
gizi buruk, keganasan, dll) diameter indurasinya > 5 mm. Uji tuberculin positif
menandakan reaksi hipersensitivitas terhadap antigen TB (tuberkuloprotein). Hal ini
menandakan bahwa pernah ada kuman yang masuk ke dalam tubuh anak, atau anak
sudah terinfeksi TB.
Anak yang terinfeksi TB (tuberculin positif) belum tentu sakit TB karena tubuh
pasien memiliki imunitas yang cukup untuk melawan kuman TB. Bila imunitas baik,
maka secara klinis pasien akan tampak sehat. Sehingga keadaan ini dapat disebut dengan
infeksi TB laten. Namun, apabila imunitas lemah dan tidak mampu mengendalikan
kuman, maka anak akan sakit TB disertai adanya gejala klinis dan radiologis.
Pemeriksaan darah (LED, limfositosis) tidak ada rujukan pada pedoman TB nasional
maupun internasional.

Page 5
3. Refleksi dari aspek medikolegal
Refleksi dari aspek medikolegal mencakup prinsip etika umum yang harus
diimplementasikan seorang dokter di sepanjang hayatnya. Prinsip etika umum
diantaranya adalah:
o Beneficence dimana dokter harus mengutamakan tindakan yang ditujukan
kepada kebaikan pasien dimana rawat inap adalah tindakan yang ditujukan
untuk mengawasi keadaan pasien, dan memberikan terapi yang sesuai dengan
keadaan pasien, tidak berlebih-lebihan dalam memberikan terapi. Pada kasus
ini dokter sudah memberikan penanganan awal untuk keluhan sesak pasien
dengan nebulizer. Terapi yang diberikan sudah sesuai dari segi pemilihan obat,
dosis, dan sediaan. Selain itu dokter manambahkan vit B6 untuk mencegah
terjdainya efek samping isoniazid berupa neuritis perifer.
o Prinsip non-maleficiene dimana tindakan dokter harus menghindari tindakan
yang dapat memperburuk keadaan pasien, sebagai dokter apapun pilihan pasien
dokter harus melakukannya sesuai dengan kompetensi dan dilakukan dengan
hati-hati.
o Prinsip justice dimana dokter harus adil pada seluruh pasien tanpa membeda-
bedakan pasien. Disini dokter tidak membeda-bedakan perlakuan terhadap
pasien walaupun pasien datang dengan menggunakan BPJS, pelayanan yang
diberikan dokter sesuai dengan seharusnya.
o Prinsip autonomy dimana prinsip moral ini mengharuskan dokter untuk
menghormati hal-hak pasien dalam mengambil keputusan setelah sebelumnya
diberikan informasi lengkap tentang suatu tindakan disini bila pasien menerima
pasien mengisi informed concent bila menolak pasien mengisi informed refusal.
Pada kasus ini dokter sudah meminta izin dan memberi informasi terkait
tindakan yang akan dilakukan dan keluarga pasien sudah memberikan
persetujuan secara lisan.

4. Refleksi dari aspek sosial ekonomi

Penulis mencoba merefleksikan kasus yang terjadi pada pasien diatas dari aspek
sosial ekonomi. Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien ibu rumah tangga, ayah

Page 6
 pasien bekerja sebagai buruh di luar kota. Menurut ibu pasien, penghasilan keluarga
dalam sebulan tidak tentu, terkadang tidak cukup untuk memenuhi kehidupan sekeluarga
sehari-hari. Dengan kondisi kesehatan pasien yang seringkali sakit-sakitan (batuk pilek
demam) sejak pasien berusia sembilan hari, terkadang membuat kondisi ekonomi
keluarga semakin memburuk. Ditambah saat itu, pasien belum memiliki jaminan
kesehatan BPJS dikarenakan kartu keluarga pasien berdomisili di luar kota dan tidak bisa
diurus di Wonogiri.
Menurut ibu pasien, walaupun pasien sering sakit-sakitan, namun pasien merupakan
bayi yang aktif dan menyenangkan. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai
dengan usia. Dari aspek gerak halus, pasien sudah dapat menggenggam benda ketika
disentuhkan di tangan. Dari aspek gerak kasar bayi sudah dapat tengkurap dan kembali
lagi dengan sendirinya. Dari aspek bahasa, bayi sudah bisa mengoceh dan kadang tertawa
ketika melihat mainan yang lucu.

5. Refleksi ke-Islaman beserta penjelasan evidence / referensi yang sesuai

Penulis mencoba merefleksikan kasus ini dari segi keislaman. Menurut penulis,
upaya yang dilakukan ibu pasien untuk melengkapi imunisasi rutin sudah benar. Hal ini
sesuai dengan hadits “Jagalah lima keadaan sebelum datang lima keadaan, di antaranya:
jagalah kesehatanmu sebelum datang masa sakitmu.” (Al Hadits). Imunisasi merupakan
suatu upaya seseorang untuk mencegah terjadinya penyakit. Biaya pengobatan untuk
pencegahan penyakit akan jauh lebih murah dibandingkan ketika harus mengobati
penyakit tersebut.

Namun, terdapat suatu aspek yang kurang diperhatikan dirumah. Kakek pasien
beberapa kali mengeluhkan batuk namun tidak pernah diperiksakan ke dokter.
Sedangkan orang dewasa memiliki kemampuan untuk menularkan penyakit dengan
cepat, terutama ke bayi dengan imun yang masih lemah. Oleh karena itu, seharusnya
pihak keluarga lebih sadar untuk memeriksakan Kakek ke dokter supaya tidak
menularkan bayi. Sebisa mungkin selama batuk, Kakek menggunakan masker untuk
mencegah penularan ke pasien apabila harus berinteraksi. Sesuai dengan hadits “Bila
terjadi wabah di suatu tempat, maka penduduk setempat dilarang meninggalkan
daerahnya dan orang luar dilarang berkunjung sampai wabah berlalu (Al Hadits). Inilah
Page 7
 konsep isolasi daerah wabah yang sudah diajarkan oleh Nabi SAW sejak dahulu.
Jika konsep pencegahan telah dilakukan dengan baik, inshaa Allah akan terhindar
dari berbagai penyakit. Di dalam jiwa yang kuat, terdapat jiwa yang sehat. “Mukmin
yang kuat lebih disukai Allah SWT daripada mukmin yang lemah (Al Hadits). Dan
persiapkanlah kekuatan semaksimal mungkin dalam menghadapi musuh-musuhmu. (QS
8:60)

Umpan balik dari pembimbing

Wonogiri, 17 September 2019

TTD Dokter Pembimbing TTD Dokter Muda

dr. Dwi Sariningsih, Sp.A Afridhia Bidari Fachrudin

Page 8