Scribd
Unggah
7 tayangan1 halaman

Surat Penolakan Perawatan Medis

Surat keterangan pulang paksa dari Puskesmas Babat Toman yang menyatakan penolakan pasien atau keluarganya untuk melanjutkan perawatan medis terhadap pasien tersebut setelah diberikan penjelasan risiko oleh dokter, serta menyatakan tanggung jawab atas akibat dari penolakan tersebut.

Diunggah oleh

Ika
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
7 tayangan1 halaman

Surat Penolakan Perawatan Medis

Surat keterangan pulang paksa dari Puskesmas Babat Toman yang menyatakan penolakan pasien atau keluarganya untuk melanjutkan perawatan medis terhadap pasien tersebut setelah diberikan penjelasan risiko oleh dokter, serta menyatakan tanggung jawab atas akibat dari penolakan tersebut.

Diunggah oleh

Ika
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAT TOMAN
Jl. Sekolah [Link] Kelurahan Babat Kecamatan Babat Toman Telp. (0714)331118

SURAT KETERANGAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur/jenis kelamin : .........tahun/ laki-laki;perempuan
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :
Dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk meneruskan perawatan terhadap Suami/istri/ayah/ibu/anak/saudara saya, dengan :
Nama :
Umur/jenis kelamin :...........tahun/laki-laki;perempuan
Alamat :
Nomor rekam medik :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa............

b. Telah memehami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter

c. Bertanggung jawab dari resiko saya sebdiri sebagai akibat dari penolakan untuk
dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.

Babat toman, tgl.......bulan.......tahun.......


Saksi-saksi

Dokter yang merawat yang membuat pernyataan

Anda mungkin juga menyukai