SURAT PERNYATAAN STATUS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : UDRONI
Tempat Tanggal Lahir: Serang, 21 – 05- 1986
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Kp. Calung Rt.001/002 Desa Bantarwangi Kecamatan Cinangka
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat ini saya belum menikah lagi baik syariat
islam maupun tercatat di kantor Urusan Agama ( KUA ) dan benar adalah seorang
DUDA MATI
Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
[Link] di kemudian hari ternya pernyataan ini tidak benar,dan atau ada pihak yang
merasa di rugikan maka saya siap di tuntut sesuai dengan hukuman yang berlaku.
Mengetahui Bantarwangi,15 Februari 2022
Kepala Desa Bantarwangi Yang Menyertakan
M A S N U N S.E UDRONI
Saksi-Saksi
1. Manan (...........................)
2. Lupi (...........................)