Formulir

PEMERINTAH
PERMOHONAN
KABUPATEN
MOJOKERTO IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

Halaman : 1/6

Nomor : ………………………………………………..
Perihal : Permohonan IMB Usaha

Kepada :
Yth. Bpk. BUPATI MOJOKERTO
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Mojokerto
di -
MOJOKERTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pemohon : ……………………………………………………………………………….
a. Nama Pemohon : ……………………………………………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………………………………………….
c. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
d. Nomor KTP : ……………………………………………………………………………….
e. Pekerjaan Pemohon : ……………………………………………………………………………….

dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ( I M B ) untuk :

mendirikan bangunan gedung baru / rehabilitasi / renovasi / pelestarian (pemugaran) Bangunan Gedung*
untuk dan atas nama

Pemilik : ……………………………………………………………………………….
a. Nama pemilik / instansi atau perusahaan : ……………………………………………………………………………….
b. Alamat kantor : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………….
Nomor Facsimile : ……………………………………………………………………………….
E - mail : ……………………………………………………………………………….
c. Penanggung jawab kegiatan : ……………………………………………………………………………….

untuk
1. Bangunan gedung
a. Fungsi Utama : ……………………………………………………………………………….
b. Fungsi Tambahan / Penunjang : 1 ………….………………………………………………………………
2 ………….………………………………………………………………
3 ………….………………………………………………………………
c. Jenis bangunan gedung : ……………………………………………………………………………….
d. Nama Bangunan Gedung : ……………………………………………………………………………….
2. Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
 Halaman : 2/6

3. Lokasi bangunan gedung

a. Jalan : …………………………………………………………………………
b. Dusun : …………………………………………………………………………
c. RT / RW : …………………………………………………………………………
d. Kelurahan / desa : …………………………………………………………………………
e. Kecamatan : …………………………………………………………………………
f. Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………
g. Provinsi : …………………………………………………………………………
h. Terletak pada jalan jurusan : …………………………………………………………………………

4. Jumlah lantai bangunan gedung

a. Bangunan gedung fungsi utama : …………………………………………………………………………
b. Bangunan gedung fungsi Tambahan / penunjang :
1. ……………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………

5. Tanah
a. Luas tanah : …………………………………………………………………………
b. Status hak atas tanah : …………………………………………………………………………
c. Nama pemilik tanah : …………………………………………………………………………
(untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat
perjanjian izin pemanfaatan tanah)
d. Batas-batas tanah
- Sebelah utara : …………………………………………………………………………
- Sebelah selatan : …………………………………………………………………………
- Sebelah barat : …………………………………………………………………………
- Sebelah timur : …………………………………………………………………………

6. Penyedia Jasa Perencanaan

a. Nama Perusahaan Penyedia Jasa
Perencanaan : …………………………………………………………………………
b. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………
c. Nama Penanggung Jawab Perusahaan : …………………………………………………………………………
d. Nama Penanggung Jawab Perencanaan
Arsitektur : …………………………………………………………………………
Nomor Sertifikat Keahlian : …………………………………………………………………………
Nomor Izin Bekerja Perencana** : …………………………………………………………………………
e. Nama Penanggungjawab Perencanaan
Struktur : …………………………………………………………………………
Nomor Sertifikat Keahlian : …………………………………………………………………………
Nomor Izin Bekerja Perencana** : …………………………………………………………………………
f. Nama Penanggungjawab Perencanaan
Utilitas (Mekanik / Elektrikal) : …………………………………………………………………………
Nomor Sertifikat Keahlian : …………………………………………………………………………
Nomor Izin Bekerja Perencana** : …………………………………………………………………………
 Halaman 3/6

7. Rencana Waktu Pelaksanaan Konstruksi : ..........................................................................................

8. Perkiraan Biaya Pembangunan : ..........................................................................................
9. Lampiran Permohonan IMB Usaha di atas adalah sebagai berikut :
a. Foto copy Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati**
b. Foto copy Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup dari BLH Kabupaten Mojokerto**
c. Foto copy Analisis Dampak Lalu Lintas Kabupaten Mojokerto**
d. Surat Pernyataan Tidak Keberatan Pemanfaatan Tanah**
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung)
e. Foto copy Ijin Lokasi untuk luas tanah 10.000 m2 atau lebih**
f. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari tetangga yang berbatasan langsung berkaitan dengan
adanya kegiatan dimaksud diketahui oleh Kepala Desa / Kelurahan dan Camat setempat dengan
dilampiri Foto Copy KTP Tetangga (format sosialisasi dengan warga / tetangga di copy dari
format Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang / IPPT Usaha)**
g. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat / Petok D / Leter C / Akta Jual Beli / Surat Keterangan
Waris / Surat Hibah / Perjanjian Sewa Menyewa / SPH yang dilengkapi GS tanah; (untuk Badan
Usaha bukti kepemilikan tanah harus dan atas nama Badan Usaha yang dimaksud)
h. Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung**;
i. Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana
dan Pemilik dan Perhitungan Konstruksi yang sudah ditanda tangani oleh Penanggung jawab
perhitungan meliputi :
1. Gambar bangunan, terdiri :
a. denah bangunan skala 1 : 100;
b. tampak bangunan (depan, samping) skala 1 : 100;
c. potongan bangunan (melintang, memanjang) skala 1 : 100.
2. Gambar detail kuda-kuda / atap, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20;
3. Gambar detail resapan dan septitank 1 : 50 atau 1 : 100;
4. Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;
5. Gambar detail prasarana bangunan gedung**;
6. Gambar lay out elevasi eksisting, lay out elevasi rencana dan potongan urugan tanah
dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500**;
7. Gambar site plan untuk fungsi bangunan usaha / Gambar situasi prasarana bangunan
gedung dengan skala 1 : 250, 1 : 500 atau 1 : 1000;
8. Perhitungan konstruksi beton untuk bangunan bertingkat**;
9. Perhitungan konstruksi baja bagi bangunan menggunakan konstruksi baja / portal baja
termasuk reklame**;
10. Laporan Sondir Tanah / hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung
berlantai lebih dari 2 (dua)**;
11. Surat Pernyataan Konstruksi tentang Jaminan menggunakan Keamanan Konstruksi kuda-kuda
dari pelaksana dan pemohon (untuk bangunan beratap baja / galvalum / reklame)**;
12. Gambar Radius Ketinggian Tower / Menara telekomunikasi dengan warga;
13. Surat Jaminan Keamanan Frekuensi Tower dari Provider dan Surat Jaminan Fabrikasi
(Khusus untuk Tower);
14. Rekomendasi Ketinggian dan Ijin Pemanfaatan Ruang dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
bagi pendirian Tower / menara Telekomunikasi di lokasi kawasan pengendalian ketat;
15. Semua dokumen kelengkapan gambar point 1 s/d 13 rangkap 3 di set rapi;
j. Foto copy surat keputusan dan gambar IMB lama (IMB Penambahan / Perluasan / Renovasi);
k. Foto copy Izin Perubahan Penggunaan Tanah untuk status tanah sawah / pertanian**;
 Halaman : 4/6

l. Foto copy Izin Melintasi Saluran, Izin Pemindahan Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan
Daerah dan Peil Banjir ke Dinas PU Pengairan Kabupaten Mojokerto**;
m. Foto copy Izin pemakaian Ruang Milik Jalan (Rumija)**;
n. Foto copy KTP Pemohon;
o. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha dan Perubahannya**;
p Surat kuasa bagi pengurusan izin tidak diurus sendiri, dengan melampirkan foto copy KTP
selaku pelaksana pengurusan (authorized person) **;
r Semua persyaratan di set rapi;

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana
ketentuan yang berlaku.

…………………………, ……………………....…… 20……

Pemohon,

Materai +
Stempel

(….............…………………………………………..)

KETERANGAN : * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai,
jika pengisian secara manual
** Opsional
 Halaman : 5/6

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

DAN ATAU TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA
UNTUK PENGAJUAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga terdekat dari lokasi pendirian
bangunan gedung baru / rehabilitasi / renovasi / pelestarian ( pemugaran ) bangunan gedung
………….………………………………………………………………………………….…. yang dilaksanakan oleh Saudara
……………………………..………….tersebut dalam Petok D / Sertifikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan
/ Hak Guna Usaha Nomor …………………………………… di Desa …………………………………………………...…….
Kecamatan …………………………………...…………. Kabupaten Mojokerto dengan ini menyatakan tidak
keberatan atau setuju atas pelaksanaan bangunan tersebut di atas.
Batas sebelah Utara : ……………………………………………………………………………………………….
Batas Sebelah Selatan : ……………………………………………………………………………………………….
Batas sebelah Barat : ……………………………………………………………………………………………….
Batas Sebelah Timur : ……………………………………………………………………………………………….

Mojokerto, ……………………………………………………..

KAMI TETANGGA TERSEBUT DIATAS

Dengan rencana bangunan

No. Na m a Tanda Tangan
terletak disebelah
1

Mengetahui :
Camat : ………………………………….. Kepala Desa : …………………………………………
Kecamatan : …………………………………………

………………………………………………… ……………………………………………………………………..
NIP.