Scribd
Unggah
202 tayangan3 halaman

Formulir Permintaan APD Karyawan Baru

Dokumen tersebut merupakan permintaan karyawan untuk mengganti alat pelindung diri (APD) yang rusak atau hilang dengan menyertakan jenis dan ukuran APD yang dibutuhkan. Karyawan berjanji akan menggunakan dan merawat APD dengan baik serta bersedia mengganti jika rusak atau hilang akibat kelalaiannya sesuai peraturan perusahaan.

Diunggah oleh

DUKUHBORNEO PERKASA
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online di Scribd
202 tayangan3 halaman

Formulir Permintaan APD Karyawan Baru

Dokumen tersebut merupakan permintaan karyawan untuk mengganti alat pelindung diri (APD) yang rusak atau hilang dengan menyertakan jenis dan ukuran APD yang dibutuhkan. Karyawan berjanji akan menggunakan dan merawat APD dengan baik serta bersedia mengganti jika rusak atau hilang akibat kelalaiannya sesuai peraturan perusahaan.

Diunggah oleh

DUKUHBORNEO PERKASA
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PERMINTAAN DAN PENGGANTIAN Eff.

Date :
Revision : 0
ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
Page : 1 of 1

Nama : SN :

Jabatan : Site :

No URAIAN PEKERJAAN BAHAYA RESIKO

Sehingga saya membutuhkan Alat Pelindung Diri sebagai berikut :

UKURAN/ ALASAN PERMINTAAN


No NAMA / JENIS APD
SPESIFIKASI ( Pilih salah satu )
1 Karyawan baru / Rusak / Hilang
2 Karyawan baru / Rusak / Hilang
3 Karyawan baru / Rusak / Hilang
4 Karyawan baru / Rusak / Hilang
5 Karyawan baru / Rusak / Hilang
6 Karyawan baru / Rusak / Hilang

Saya akan menggunakan dengan baik dan benar serta merawat Alat Pelindung Diri
yang telah diberikan kepada saya agar tidak rusak akibat kelalaian saya, apabila
dikemudian hari terjadi kerusakan atau hilang akibat kelalaian saya, maka saya
bersedia mengganti secara proporsional ( sesuai harga ) dan dikenakan sanksi
sesuai Peraturan Perusahaan yang berlaku.

Diminta Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,


Tgl :…………………. Tgl :………………..

Budiman Ahmad Faisal


Karyawan HSE Spv Manager Port

No APD Size
1 Sepatu
2 Baju
3 Celana
BERITA KERUSAKAN, KEHILANGAN DAN TIDAK
MENGGUNAKAN APD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/SN :
Jabatan :
Dept. :

Menerangakan bahwa pada jam :…………… Tanggal:……………


Shift I/II :……………..
Telah mengalami : ………………..

Kronologis Kejadian : ( Beri gambar sketsa bila perlu )


Kronologis

Demikian berita acara ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, dan bila
keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya siap dan bersedia menerima sanksi dari
akibatnya.

Samarinda,……………

Dibuat Diketahui,

(……………………….) (………………………) (………………………)

Anda mungkin juga menyukai