NOMOR / RKR / HRD / SPN / /

TANGGAL

SURYA PRIMA NATURA

FORM DATA DIRI
ISILAH DENGAN MENGGUNAKAN HURUF CETAK

I. IDENTITAS PRIBADI.
1. Nama Lengkap Achmad Irfani
2. Nama Panggilan Irfan (L/P j
3. Tempat, tanggal lahir Surabaya, 21 Juni 1994
4. Usia 27 tahun. Status Kebangsaan : WNI / WNA. Gol. Darah : A
5. No. KTP 3578162106940003
6. Pekerjaan saat ini Safety Officer Jabatan : Safety dan Drafter
7. Status : Menikah / Belum Menikah / Cerai Mati / Janda / Duda.
8. Agama / Kepercayaan : lslam / Kristen / Katolik / Hindu / Buddha / Tao / Kong Hu Cu.
9. Alamat sesuai KTP Wonosari Mulyo 6/31

RT / RW: 17 / 07 / Kecamatan Semampir / Kelurahan Wonokusumo

Kota Surabaya / Kabupaten Kode Pos: 60154
10. Alamat saat ini Wonosari Mulyo 6/31

RT / RW: 17 / 07 / Kecamatan Semampir / Kelurahan Wonokusumo

Kota Surabaya / Kabupaten Kode Pos: 60154
11. Statos tempar tinggal : Miiik Sendiri / Milik Orang Tua / Milik Keluarga / Sewa / Kontrak / Kost.
12. No. Telepon : Nomor HP: 083830563420
13. E— mail : irfani.achmad94@[Link]
14. Hobby / Renang, Joging, Hiking . Tinggi Badan : 165
Kegemaran cm / Berat :
15. Facebook ID : Twitter:
Media Sosial lainnya:

Page | 1
 16. Pin BB

Tanda Tangnn

(Achmad Irfani)

II. DATA KELUARGA.

SUSUNAN KELUARGA - ISTRI / SUAMI / ANAK ANDA.

(*DIISI JIKA SUDAH BERKELUARGA, JIKA BELUM SILAHKAN BE KOLOM BERIKUTNYA)
PENDIDIKAN
ANGGOTA NAMA SESUAI KTP L/P TMPT/TGL LAHIR PEKERJAAN
TERAKHIR
lstri / Suami Sri Wahyuni P Bangkalan S1 Apoteker

Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

SUSUNAN KELUARGA - AYAH / IBU / SAUDARA SEKANDUNG, TERMASUK DIRI ANDA.

PENDIDIKAN
ANGGOTA NAMA SESUAI KTP L/P TMPT/TGLLAHIR PEKERJAAN
TERAKHIR
Ayah Macheli L Surabaya - Tidak Bekerja
Ibu Ripah P Surabaya SD Ibu Rumah
Tangga
Anak 1 Moch. Fatoni L Surabaya SMP Swasta
Anak 2 Miftahul Huda L Surabaya SMK Teknisi
Anak 3 Ach. Irfani L Surabaya D4 Safety Officer
Anak 4
Anak 5

DATA PENDUKUNG KELUARGA LAINNYA.

ANGGOTA NAMA SESUAI KTP ALAMAT LENGKAP NO. TELP / HP
tstri/ Suami
Ayah
lbu
Yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat (*Wajib Diîsi):
Page | 2
Orane tua SAUDARA
Nama Lengkap Ripah Nama Lengkap
Alamat Lengkap Wonosari Mulyo 6/31 Alamat Lengkap
No. Telepon Rumah/HP 083854580203 No. Telepon Rumah/HP
ISTRI/SUAMI LAINNYA
Nama Lengkap Sri Wahyuni Nama Lengkap
Alamat Lengkap Wonosari Mulyo 6/31 Alamat Lengkap
No. Telepon RuÎnah/HP 085706226331 No. Telepon Rumah/HP
Hubungan

Page | 3
III. DATA LAMARAN
1. Apakah yang melatarbelakangi Anda tertarik rnelamar pekerjaan di PT. Surya Prima Natura*
Ingin menambah ilmu & pengalaman terkait sistim manajemen lingkungan industri
Posisi yang dilamar Departemen / Jabatan : HSE Staff (Staff Lingkungan)
Untuk gaji terdapat 2 pilihan :
a. Gaji yang diharapkan dituliskan secara langsung dan terbuka : Rp. 4.500.000 Z
b. Bisa nego gaji ke atasan pada saat wawaancara _________________________________
c. Fasilitas / Tunjangan yang diharapkan :
Makan, Transportasi, BPJS, Pulsa, BBM

2. Apakah lamaran Anda dipengaruhi oleh keluarga atau orang Iain7 Bila Ya, sebutkan:
Tidak

3. Sebutkan jenis pekerjaan yang Anda kuasai dengan baik:

Engineering, welding, safety

IV. DATA PENDIDIKAN & KETRAMPILAN

1. PENDIDIKAN FORMAL.

PRODI / TAHUN TAHUN

TINGKAT NAMA & TEMPAT
FAKULTAS MASUK LULUS
1 SD MI Al Masyithoh 2000 2006
2 SMP Mts Nurul Salam 2006 2009
3 SMU SMK KAL 1 Permesinan 2009 2012
4 Akademi D3 PPNS
Teknik bangunan
2012 2015
kapal
5 Sarjana D4 PPNS Teknik K3 2017 2019
6 Pasca Sarjana
7 Lainnya

a. Siapakah yang membiayai pendidikan Anda?

SD-SMP (Orang tua) D3-D4 (Pribadi)
b. Siapa sajakah yang berpengaruh dalam penentuan pilihan pendidikan Anda?
Tidak ada

c. Sebutkan judul Skripsi / Tugas Akhir, dan atau karya publikasi Anda yang lainnya:
Studi proses pengelasan MIG dengan menggunakan welding sequence terhadap deformasi
tahun 2 0 1 5
Analisa human reliabilty pada pekerjaan fabrikasi dengan menggunakan metode SHERPA dan
HEART tahun 2019

Page | 4
 2. PENDIDIKAN NON FORMAL.

LAMA SERTIFIKAT DIBIAYAI

JENIS KURSUS NAMA KURSUS TAHUN
KURSUS ADA / TIDAK OLEH

PELATIHAN / TRAINING TAHUN LAMA SERTIFIKAT DIBIAYAI

TRAINING ADA / TIDAK OLEH
Ahli K3 umum 2018 2 Minggu Ada Pribadi
Bekerja di atas ketinggian menara 2019 1 Minggu Ada Pribadi
Ahli K3 muda 2020 1 Minggu Ada Pribadi

3. Topik yang diminati dalam membaca

4. Surat kabar yang sering dibaca
5. Majalah yang sering dibaca
6. Kegiatan non formal

7. Kegiatan waktu luang

8. Kesibukan saat ini

9. KETRAMPILAN LAIN.
JENIS YA / TIDAK SEJAUH APA MATERI YANG DIKUASAI
A. Program Komputer.
- Microsofi Word YA o Mahir • Cukup Mahir o Kurang Mahir
- Microsofi Excel YA o Mahir • Cukup Mahir o Kurang Mahir
- Microsoft Power Point YA o Mahir • Cukup Mahir o Kurang Mahir
- Microsoft Visio YA o Mahir • Cukup Mahir o Kurang Mahir
Lainnya AutoCAD YA • Mahir o Cukup Mahir o Kurang Mahir
Lainnya CorelDRAW YA o Mahir • Cukup Mahir o Kurang Mahir
Lainnya FastNEST YA o Mahir • Cukup Mahir o Kurang Mahir
B. Mengetik. YA Kecepatan / Menit :
o MOBIL • SIM A. o Tidak ada.
C. Mengemudi.
• MOTOR • SIM C. o Tidak ada.

D. Keterampilan Lain-lain:

Page | 5
 10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING.
MEMBACA MENULIS MENDENGAR BERBICARA
JENIS BAHASA
KURANG (K) / CUKUP (C) / BAIK (B) / SANGAT BAIK (SB)
INGGRIS C C C C
MANDARIN
LAINNYA, (SEBUTKAN) :

V. RIWAYAT PEKERJAAN (URUTKAN MULAI DARI PEKERJAAN YANG TERAKHIR).

NAMA PERUSAHAAN : PT. Surabaya
GAII YANG MASUK KERJA KELUAR KERJA
marine JABATAN
DITERIMA BLN/THN BLN/THN

ALAMAT PERUSAHAAN: Jl. Raya lingkar Engineering Rp. 3.200.000 Des 2015 Okt 2018
timur, buduran, banjarkemantren No. 44
Sidoarjo

BIDANG USAHA : Shipyard

1. Menjamin bahwa semua pelaksanaan detail teknis untuk pekerjaan

tidak akan terlambat selama masa kerja
2. Menjelaskan & bekerja sama kepada pihak pelaksana lapangan
RINGKASAN TUGAS
3. Memeriksa hasil pengujian dan analisa

NAMA ATASAN LANMUNG Sutrisno

B NO. TELEPON
DIREKTUR
& NO. TELEPON
TUNJANGAN & FASILITAS YANG Makan siang
DITERIMA
Ingin merasakan bekerja dibidang kontraktor dan mendapatkan keahlian bidang lain selain
perkapalan, seperti sipil, electric serta keselamatan
ALASAN BERHENTI

Page | 6
NAMA PERUSAHAAN : PT. Guntur Jaya
Makmur GAII YANG MASUK KERJA KELUAR KERJA
JABATAN
DITERIMA BLN/THN BLN/THN

ALAMAT PERUSAHAAN: Jl. Raya menur Pelaksana/Pengawas Rp. 4.200.000 Okt 2018 Jan 2020
No. 38B Keselamatan
Surabaya
BIDANG USAHA : Kontraktor M/E & Sipil
vendor PT. PLN (Persero)

1. Mengidentifikasi dan memetakan potensi bahaya yang mungkin terjadi

2. Membuat laporan harian, mingguan & bulanan progres pekerjaan
RINGKASAN TUGAS 3. Melakukan kordinasi antar bidang secara internal maupun eksternal

NAMA ATASAN LANGSUNG Slamet Tjahjono

& NO. TELEPON

& NO. TELEPON

TUNJANGAN DAN FASILITAS YAMG Makan siang, pulsa, BBM, BPJS
DITERIMA
Ingin mengetahui manajemen K3 kontraktor besar dan sudah tertata secara struktural
maupun penerapan
ALASAN BERHENTI

Page | 7
NAMA PERUSAHAAN : PT. Tata Mulia
Nusantara Indah
GAII YANG MASUK KERJA KELUAR KERJA
JABATAN
DITERIMA BLN/THN BLN/THN

ALAMAT PERUSAHAAN: Ruko manyar HSE Officer Rp. 5.000.000 Feb 2020 Jun 2020
indah blok K No. 25
Jl. Ngagel jaya selatan No. 36
Surabaya
BIDANG USAHA :General contractor

1. Melakukan pemeriksaan pada peralatan kerja, pekerja, kesehatan

pekerja dan lingkungan kerja.
2. Melakukan promosi K3 dan komunikasi keselamatan (safety meeting dan
RINGKASAN TUGAS
rambu-rambu K3) pada karyawan.
3. Safety patrol terhadap lingkungan area kerja dan house kepping

MAt¥IA 1TASAN LANGSUMG

Q NO. TELEPON
DIREKTUR
& NO. TELEPON
TUNJANGAN DAN FASILITAS YANG
DITERIMA
Ingin mengetahui tentang K3 diindustri serta perbandingankendala & keuntungan pada
penerapan K3 antara bidang kontraktor dan industri
ALASAN BERHENTI

Page | 8
 NAMA PERUSAHAAN : PT. Harvestar
Flour Mills
GAII YANG MASUK KERJA KELUAR KERJA
JABATAN
DITERIMA BLN/THN BLN/THN

ALAMAT PERUSAHAAN: Safety Officer Rp. 4.297.000 Jul 2020 Sekarang

Jl. KIG Raya Barat Kav. M No. 3-4
Gresik

BIDANG USAHA :Industri tepung &

pakan ternak

1. Melaksanakan pelatihan K3, safety patrol, safety induction, briefing

kepada karyawan, kontraktor, vendor & tamu
2. Melakukan pengadaan APD untuk karyawan & memverifikasi pengajuan work
RINGKASAN TUGAS
permit
3. Melakukan pengecekan alat pencegah kebakaran & kotak P3K yang
ada di perusahaan.
4. Cover personil weighbridge melakukan penimpangan, input data &
mencetak weighbridge ticket.
5. Check stock opname finish good flour & check daily sales data
(weighbridge dan warehouse)
6. Design dan drawing area plant & safety sign/poster K3
MAt¥IA 1TASAN LANGSUMG
Q NO. TELEPON
DIREKTUR
& NO. TELEPON
TUNJANGAN DAN FASILITAS YANG Makan siang, BPJS
DITERIMA
Ingin mencari tempat kerja yang non shift

ALASAN BERHENTI

Gambarkan Struktur Oraanisasi Perusahaan pada pekeriaan terakhir Anda:

Page | 9
VI. KEGIATAN LAIN
ORGANISASI YANG PERNAH / SEDANG DIIKUTI (POLITIK / SOSIAL / KESENIAN / AGAMA / DLL).
JENIS TAHUN
NAMA ORGANfSASI JABATAN
ORGANISASI MASUK - KELUAR

VII. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

BIDANG EVENT YANG DIADAKAN PERINGKAT TAHUN

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

1. Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan luar kota ? • Ya o Tidak
2. Apakah Anda bersedia di tempatkan di luar kota?
o Ya • Tidak
Sebutkan kota:
3. Apakah Anda memiliki teman / kerabat / saudara yang bekerja di
PT. SURYA PRIMA NATURA? a Ya • Tidak
Nama , Jabatan :
4. Apakah Anda pernah menjalani operasi / perawatan di Rumah
o Ya • Tidak
Sakit? Sebutkan: Tahun:
5. Apakah Anda memiliki penyakit menahun / yang membutuhkan
perawatan dan pengobatan yang kontinyu?
o Ya • Tidak
Sebutkan:
Diderita sejak: Jenis perawatan:
6. Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak Kepolisian ?
o Ya • Tidak
Tahun: Penyebab:
7. Apakah Anda pernah mengikuti tes / evaluasi Psikologi ?
Bulan, Tahun:
o Ya • Tidak
Untuk keperluan:
Tempat tes:

Seluruh keterangan di atas saya berikan dengan jujur dan bersungguh-sungguh. Apabila terbukti tidak
benar di kemudian hari, maka saya bersedia di beri sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

. 20

Achmad Irfani
Tanda tangan & Nama Lengkap

Page |
10
 No. Form
GAMBARAN DESKRIPSI No. Urut
SURYA PRIM/\ NATURA Tanggal
PRIBADI
Rev. / Tgl

Nama Calon Karyawan

Han / tgt tes

I. Deskripsikan 10 tentang kelebihan dan 10 kekurangan dilihat daû pribadi atau karakter/sifat :
(“BUKAN DESKRIPSI YANG BERSIFA T FISIK)
t. Saya adalah seorang Fleksibel.................................................................................................................................
2. Saya adalah seoeng Percaya diri.....................................................................................................................
3. Saya adalah seorang Rapi......................................................................................................................
* Saya adalah seorangKemampuan problem solving...........................................................................................,..........
5. Saya adalah seorang Aktif berkolaborasi.......................................................................................................................
6. Saya adalah seorang Kreatif...................................................................................................,.......
7. Saya adalah seorang Jujur...........................................................................................................................................
8. Saya adalah seorang Senang belajar hal baru..........................................................................................................
9. Saya adalah seonng Tidak mudah menyerah................................................................................................................
10. Saya adalah seoeng Menguasai berbagai hard skill.................................................................................................
11. Saya adalah seoeng Belum meiliki pengalaman yang cukup.............................................................................
12. Saya adalah seonng Tidak sabaran...........................................................................................................
t3. Saya adalah seorang Keras kepala....................................................................................................................
14. Saya adalah seorang Kurang menguasai bahasa asing................................................................................
15. Saya adalah seoeng Impulsif....................................................................................................................
16. Saya adalah seorang Terlalu kritis dengan diri sendiri......................................................................
17. Saya adalah seorang Mudah kecewa........................................................................................................
18. Saya adalah seoeng Kadang terlalu introver.......................................................................................................
19. Saya adalah seorang Sulit mengambil keputusan........................................................................................................
20. Saya adalah seorang............................................................................................................................................

fl. Gam6aran Din

1. Sebutkan lima perasaan Anda belakangan ini†
Kemarahan, kecemasan, kecemburuan, bersalah & malu

[Link] lima ketakutan Anda belakangan ini†

Takut gagal, takut ditolak, takut kehilangan orang yang disayang, takut gelap, takut ketinggian

[Link] orang yang paling berarti dan berpengaruh dalam hidup Anda† Mengapa†
Ibu dan bapak, karena berkat jasa mereka saya bisa seperti sekarang

SEGALA HAL YANG TELAH ANDA URAIKAN DIATAS TIDAX MENYIMPULKAN BENAR / SALAH
MELAINKAN SEBAGAI GAMBARAN KEPRIBADIAN ANDA SEUTUHNYA
Halaman Dibuat : Disetujui : Dıketahuı
 No. Form
GAMBARAN DESKRIPSI No. uct
T ngg ‹
PRIBADI
Rev. / Tgl

4. Ceritakan kondisi pekerjaan di Perusahaan tempat terakhir Anda bekefjat

Terstruktur, kadang peraturan yang berubah-ubah

5. Apa yang biasa Anda lakukan bila Anda dalam masalah seriust
Diam dan mencoba memikirkan solusi yang terbaik

6. Sebutkan 3 kekuatan terbesar Anda di dalam bekerja atau mengerjakan suatu tugas†
Takut salah, gagal & malu

7. Sebutkan 3 kelemahan terbesar Anda di dalam bekerja atau rnengefjakan suatu tugas†
Tidak sabaran, mudah panik jika salah & kurang percaya diri melakukan hal baru

8. Ceritakan 1 penghargaan atau prestasi yang pernah Anda terima dari pengalaman kerja I berorganisasi sebelumnya:
ı•erısawa, kapan, sıapa yang terllbat Apa yang dılakukan Hasıl akhır

9. Certtakan satu pengalaman pada saat Anda membuat suatu kesalahan di dalam bekerja / berorganisasi
Penstiwa kapan, slapa yann tedibat Apa yang dilakukan Hasil akhir

10. Ceritakan satu pengalaman terbaik yang pernah dilakukan oleh Anda dalam memimpin:
Perısttwa, kapan, sıapa yang terlıbat Apa yang dılakukan Hasıl akhlr

11. Ceritakan bagaimana cara Anda menyelesaikan suatu pekerjaan / tugas yang diberikan baik dari atasan / orang Iain.
Peratama saya akan menyelesaikan terlebih dahulu mana yang lebih urgent, kemudian mengerjakan tugas lainnya
sesuai urutan yang diberikan tugas

12. Tuliskan datam satu kalimat alasan mengapa Anda layak untuk kami terima di Perusahaan kami.

Karena dari background ada kesamaan dan saya juga perlu pengalaman akan bidang lingkungan dan semoga experient yang selama
ini saya dapatkan sesuai dengan yang dibutuhkan oleh perusahaan.

Halaman Dibuat : Diketahui :