Scribd
Unggah
27 tayangan2 halaman

Perjanjian Kerjasama Dokter dan Laboratorium

Perjanjian kerjasama antara dr. Fiery Aidilla Fitri dengan Laboratorium Saudara Medical mengatur tentang penyediaan layanan pemeriksaan laboratorium untuk pasien praktik dr. Fiery. Laboratorium akan memberikan layanan tes laboratorium berdasarkan surat rujukan dokter dan membebankan biaya langsung ke pasien. Kerjasama ini berlaku selama beberapa tahun dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan bersama.

Diunggah oleh

Fiery Aidilla
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
27 tayangan2 halaman

Perjanjian Kerjasama Dokter dan Laboratorium

Perjanjian kerjasama antara dr. Fiery Aidilla Fitri dengan Laboratorium Saudara Medical mengatur tentang penyediaan layanan pemeriksaan laboratorium untuk pasien praktik dr. Fiery. Laboratorium akan memberikan layanan tes laboratorium berdasarkan surat rujukan dokter dan membebankan biaya langsung ke pasien. Kerjasama ini berlaku selama beberapa tahun dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan bersama.

Diunggah oleh

Fiery Aidilla
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PERJANJIAN KERJASAMA

DOKTER PRAKTIK PERORANGAN [Link] AIDILLA FITRI


DENGAN
LABORATORIUM SAUDARA MEDICAL
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. ......... / MOU / XII / 2022

Pada hari ..........., tanggal ..............,2022, bertempat di Muara Bungo, Pihak-pihak di bawah ini:

1. Nama : [Link] Aidilla Fitri


Alamat : Jln. Lintas Sumatera Km.04 Muara Bungo, Jambi
Jabatan : Dokter penanggung jawab
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dirisendiri, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”

2. Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Saudara Medical, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

PASAL 1
DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN

1. Dokter Faskes Primer BPJS adalah dokter praktik perorangan yang bekerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan
BPJS dengan pertanggung jawab dokter umum yang bekerjasama dengan badan penyelenggaraan jaminan sosial.
2. Pasien adalah semua orang yang berobat di praktik [Link] Aidilla Fitri.
3. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyelenggaraan pelayanan pemeriksaan laboratorium di praktik
dokter perorangan [Link] Aidilla Fitri, adapun dalam penyelenggaraannya yaitu PIHAK KEDUA sebagai penyedia
pelayanan pemeriksaan laboratorium untuk PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan pelayanan pemeriksaan dalam bentuk
pelayanan pemeriksaan laboratorium untuk pasien PIHAK PERTAMA dalam bentuk pelayanan pemeriksaan laboratorium
kepada pasien.
PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA mengirimkan pasien untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan laboratorium kepada PIHAK
KEDUA dengan menyertakan surat rujukan yang sah.
2. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya yang sudah disepakati para pihak.
3. Biaya pelayanan pemeriksaan laboratorium akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dan dibebankan langsung kepada
pasien yang bersangkutan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA, wajib memberikan surat rujukan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan pemeriksaan
laboratorium kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium kepada pasien yang dikirim oleh PIHAK
PERTAMA

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama .......................... (...............) terhitung sejak perjanjian di tandatangi kedua PIHAK

PASAL 6
LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian tersendiri berdasarkan
kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas materai setelah ditandatangi para
PIHAK.

Muara Bungo, .................., 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

([Link] Aidilla Fitri) ( )

Anda mungkin juga menyukai