INFORMED CONSENT
No. Dokumen : 440/ /UKP/III/2019
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 28 Maret 2019
Halaman : 1/2
Kepala Puskesmas Cikancung
PUSKESMAS Mia Puspitawati
CIKANCUNG NIP. 19750107 200501 2 005
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara rinci untuk memberikan perlindungan kepada pasien
terhadap tindakan dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara
medik tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk :
1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya yang diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern
bukan tanpa resiko, dan pada satiap tindakan medik ada melekat
suatu resiko.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cikancung Nomor
440/1401/UKP/III/2019 Tentang Pelayanan Klinis Puskesmas
Cikancung.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/menkes/per/III/2008 dan
Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 pasal 45 Manual Persetujuan
Tindakan Kedokteran KKI Tahun 2008
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent.
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan.
6. Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada
pasien atau keluarga
7. Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed consent.
8. Pasien menanda tangani form informed consent beserta saksi.
9. Petugas kesehatan menanda tangani form informed consent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi.
10. Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli KIA & KB
3. Poli TB
4. Poli Gigi
7. Rekam Historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan
2/2
DAFTAR TITIK
INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Kepala Puskesmas Cikancung
PUSKESMAS Mia Puspitawati
CIKANCUNG NIP. 19750107 200501 2 005
Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Petugas menyiapkan lembar inform consent.
2 Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan,
manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
3 Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan.
4 Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi
yang belum dimengerti pasien dan keluarga
5 Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan.
6 Petugas kesehatan memberikan form informed
consent kepada pasien atau keluarga
7 Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi
dari informed consent.
8 Pelanggan menanda tangani form informed consent
beserta saksi.
9 Petugas kesehatan menanda tangani form informed
consent yang sudah ditandatangani pasien dan
saksi.
10 Petugas menyimpan form informed consent yang
1/2
telah ditandatangani pasien atau keluarga
11 Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
Rencana Tindak Lanjut
…………………………………………………………………
Petugas pelaksana program/kegiatan Penilai
……………………………… dr. Eva Fariatul Aini
NIP/NRP. NIP. 19830823 201412 2002
2/2