Scribd
Unggah
28 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Pasien Rumah Sakit

Formulir rujukan pasien dari Rumah Sakit Gotong Royong ke rumah sakit lain memberikan informasi mengenai alasan rujuk, kondisi klinis pasien, dan keadaan selama transfer.

Diunggah oleh

gotong royong
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
28 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Pasien Rumah Sakit

Formulir rujukan pasien dari Rumah Sakit Gotong Royong ke rumah sakit lain memberikan informasi mengenai alasan rujuk, kondisi klinis pasien, dan keadaan selama transfer.

Diunggah oleh

gotong royong
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG RSGR/IRJA-IRNA-ICU/018C

JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA


Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax. (031) 5991592
Kepada :
FORMULIR Yth. Dokter / Dokter jaga ..............................
RUJUKAN PASIEN RS / Klinik.....................................................
Di....................................................................
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien untuk perawatan lanjutan :
TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN
Nama : Alamat :
Umur : No. Register :
Dari Ruangan : Ke Rumah Sakit :
Staf yang kontak Staf yang menerima kontak
Nama : Nama :
Tanggal & Pukul No. Telp :
Ambulance berangkat pukul : Tiba di tempat tujuan pukul :
Alasan Merujuk
o Klinikal …………………………………………………………………………………………………….
o Non Klinikal o Tidak ada tempat di ICU o Ruangan rawat inap penuh
o Permintaan pasien atau keluarga o Lain – lain :………………………
Diagnosa Medis : Dokter yang merujuk :
Catatan Klinis
Alergi o Tidak o Ya…………………... Riwayat Penyakit o Tidak o Ya ……………………….
Pkl
Obs
Tensi
S/N
RR / CVP
GCS
Cairan
Masuk
Cairan
Keluar
Injeksi
Terapi
Per Oral
Terapi
Medikasi
Terapi

KEADAAN KLINIS SELAMA DILAKUKAN TRANSFER


o Tidak o Ya ……………………………………………………………………………………..
Tanggal dan pukul serah terima pasien :
Terima kasih atas bantuan dan kerjasama. Salam Sejawat
Perawat / Dokter penerima Perawat Pengantar Dokter / Dokter jaga

(………………………….) (………………………….) (………………………….)


Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai