Scribd
Unggah
17 tayangan1 halaman

Pernyataan Pulang RS Gotong Royong

Dokumen ini berisi pernyataan pasien yang meminta pulang dari rumah sakit atas permintaan sendiri. Pasien menyatakan telah memahami penjelasan dokter mengenai kondisi penyakit dan konsekuensi keputusannya. Pasien juga menyatakan akan bertanggung jawab atas apa yang terjadi selanjutnya dan tidak akan menuntut rumah sakit. Rumah sakit telah memberikan saran alternatif pengobatan selanjutnya.

Diunggah oleh

gotong royong
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
17 tayangan1 halaman

Pernyataan Pulang RS Gotong Royong

Dokumen ini berisi pernyataan pasien yang meminta pulang dari rumah sakit atas permintaan sendiri. Pasien menyatakan telah memahami penjelasan dokter mengenai kondisi penyakit dan konsekuensi keputusannya. Pasien juga menyatakan akan bertanggung jawab atas apa yang terjadi selanjutnya dan tidak akan menuntut rumah sakit. Rumah sakit telah memberikan saran alternatif pengobatan selanjutnya.

Diunggah oleh

gotong royong
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RSGR/IRJA – IRNA - OK – ICU /017

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG


JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA
Telp. (031) 5939693, 5991593 Fax. (031) 5991592

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
Dengan ini menyatakan untuk pulang atau KRS atas permintaan sendiri atas : saya sendiri /
istri / suami / anak / ayah / ibu / ( ) dengan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
[Link] :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit
Gotong Royong mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai
dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil, serta tanggung jawab saya dalam
mengambil keputusan ini
2. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkaitan dengan keputusan yang telah saya ambil, maka
hal tersebut adalah tanggungjawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit Gotong Royong
3. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternative
pengobatan selanjutnya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana perlunya.
Surabaya, ……………….

Saksi DPJP Pembuat Pernyataan

(…………………) (………………….) (……………………)


Nama Terang Nama Terang Nama Terang

Saksi

(…………………)
Nama Terang

Anda mungkin juga menyukai