PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN PERSETUJUAN

UPTD PUSKESMAS RATU JAYA
Perumahan Permata Depok Regency RT 007 RW 010
UMUM/GENERAL
Kel. Ratu Jaya Kec. Cipayung Kode Pos 16439
No. Telepon (021) 2272 5463 Email : puskesmasratujaya@[Link] CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telp :
□
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami □ Istri Anak □ □
Orang Tua □ □
Keluarga :
Selaku pasien/wali hukum pasien dengan ini menyatakan persetujuan :
1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
a. Saya menyetujui untuk mendapatkan pelayanan di rawat jalan Puskesmas Ratu Jaya dan bersedia
dilakukan pemeriksaan dan Tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan
infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
c. Di unit pelayanan Rawat Jalan Puskesmas Ratu jaya, ada keterlibatan mahasiswa magang dalam
memberikan pelayanan yang didampingi oleh petugas Puskesmas Ratu Jaya baik dokter, perawat,
bidan maupun tenaga ahli lainnya.
d. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misal,
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
e. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya memahami
dan menyadari bahwa Puskesmas Ratu Jaya atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.

2. Persetujuan pelepasan informasi

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas Ratu Jaya akan menjamin
kerahasiannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ratu Jaya untuk memberi informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau
lembaga pemerintah
c. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ratu Jaya untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1)
2)
3)

3. Hak dan kewajiban pasien

a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “hak dan kewajiban pasien” di Puskesmas Ratu Jaya Melalui
leaflet dan banner yang diedukasi oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa Puskesmas Ratu Jaya tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang
pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Puskesmas Ratu Jaya.
 3. Tata tertib rawat jalan
a. Wajib mengambil nomor antrian yang telah disediakan dan mengantri dengan tertib.
b. Nomor antrian pagi dapat diambil mulai pukul 07.00 WIB
c. Nomor antrian siang dapat diambil mulai pukul 13.30 WIB
d. Nomor antrian malam dapat diambil mulai pukul 18.30 WIB
e. Pendaftaran pagi pukul 07.00 WIB – 10.00 WIB
f. Pendaftaran siang dimulai pukul 13.30 WIB – 16.00 WIB
g. Pendaftaran malam dimulai pukul 19.00 WIB – 20.00 WIB
h. Wajib menjaga ketertiban, kebersihan dan ketenangan
i. Berpakaian rapi, sopan dan tidak berlebihan
j. Dilarang membuang sampah sembarangan, buanglah sampah pada tempat yang disediakan.
k. Dilarang meludah disembarang tempat
l. Dilarang mengambil/merusak barang/fasilitas Puskesmas Ratu Jaya
[Link] merokok diseluruh area lingkungan Puskesmas Ratu Jaya termasuk toilet dan area parkir.
n. Dilarang mengambil gambar/memotret/memvideo segala aktivitas dan fasilitas di Puskesmas Ratu Jaya tanpa
izin.
o. Parkirlah kendaraan pada tempat yang telah disediakan
p. Jika pelayanan kami tidak memuaskan, silahkan mengisi kotak saran atau telp/wa ke nomor 08…., tidak
mengekspos ke media sosial
q. Menaati segala peraturan yang berlaku di Puskesmas Ratu Jaya.

4. Privasi
“Saya mengijinkan/tidak mengijinkan” (coret salah satu) Puskesmas memberi akses bagi : Keluarga dan
kerabat serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak
diizinkan) :

5. Informasi biaya
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Puskesmas Puskesmas Ratu Jaya

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
persetujuan Umum/General Consent.

Depok, Pkl :
Saksi Saksi Pasien Yang menyatakan

Tanda tangan
(wali jika pasien < 18 tahun)

Nama Jelas