PERATURAN DIREKTUR RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE

NOMOR 15/[Link]/PER-DIR/I/2018
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE

DIREKTUR RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE,

Menimbang : a. Bahwa RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE

berkomitmen menyediakan pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang bermutu tinggi bagi semua pasien;
b. Bahwa RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE terus
berupaya meningkatkan mutu layanan kefarmasian agar sesuai
dengan standar dan peraturan perundangan yang berlaku;
c. Bahwa Peraturan Direktur Nomor [Link].021/IV/2017 tentang
pelayanan kefarmasian perlu disesuakan dengan perkembangan
rumah sakit
d. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas maka perlu
ditetapkan peraturan direktur tentang kebijakan Pelayanan
Kefarmasian dan penggunaan obat RSKIA PKU
MUHAMMADIYAH KOTAGEDE.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004
tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang Prekursor
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 8 tahun 2015 tentang program
pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit.
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit;
Peraturan Pengurus RSKIA PKU MUHAMMADIYAH
KOTAGEDE No.03/SK/BPH/[Link]/I/2018 tentang Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSKIA PKU MUHAMMADIYAH

KOTAGEDE TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT RSKIA PKU
MUHAMMADIYAH KOTAGEDE
PERTAMA : Kebijakan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat RSKIA PKU
MUHAMMADIYAH KOTAGEDE sebagaimana tercantum dalam
lampiran peraturan.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan terhadap kebijakan pelayanan kefarmasian
dan penggunaan obat di RSKIA PKU MUHAMMADIYAH
KOTAGEDE dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan Medis.
KETIGA : Dengan diterbitkannya Peraturan Direktur ini maka Keputusan Direktur
nomor [Link].021/IV/2017 tentang pelayanan kefarmasian dinyatakan
dicabut dan sudah tidak berlaku.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan dilakukan peninjauan
jika diperlukan.
Ditetapkan di : Yogyakarta
pada tanggal : 15 Januari 2018

DIREKTUR

dr. Irni Sofiani, [Link].

Tembusan :
1. Pengurus RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE;
2. Seluruh Unit Terkait;
3. Arsip.
 Lampiran
Peraturan Direktur
RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede
Nomor : 15/[Link]/PER-DIR/I/2018
Tanggal : 15 Januari 2018

KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT

RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE

BAB I
PENGERTIAN

Pasal 1
PELAYANAN KEFARMASIAN

Pelayanan Kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggungjawab kepada pasien
yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk
meningkatkan mutu kehidupan pasien.

Pasal 2
PENGGUNAAN OBAT
Penggunaan Obat adalah profesional yang bertanggungjawab dalam menjamin penggunaan
obat dan alat kesehatan sesuai indikasi, efektif, aman, dan terjangkau oleh pasien melalui
penerapan pengetahuan, keahlian, ketrampilan, dan perilaku apoteker serta bekerja sama
dengan pasien dan profesi kesehatan lainnya.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. Menjamin mutu, manfaat, keamanan, serta khasiat sediaan farmasi dan alat kesehatan.
2. Menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian.
3. Melindungi pasien, masyarakat, dan staf dari penggunaan obat yang tidak rasional dalam
rangka keselamatan pasien (patient safety).
4. Menjamin sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang lebih aman
(medication safety).
5. Menurunkan angka kesalahan penggunaan obat.

BAB III
ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Pasal 4
Pengorganisasian Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat

1. Struktur organisasi kefarmasian harus menggambarkan uraian tugas, fungsi, wewenang

dan tanggungjawab serta hubungan koordinasi di dalam maupun di luar pelayanan
farmasi.
2. Struktur organisasi dan pembagian tugas dapat direvisi kembali dan diubah bila terdapat
perubahan pola kepegawaian, perubahan standar pelayanan farmasi, perubahan peran
rumah sakit, dan penambahan atau pengurangan pelayanan.
3. Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan tanggungjawab Apoteker,
profesional pemberi asuhan, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya, sehingga organisasi
menjadi efektif dan efisien.
4. Bagian farmasi dipimpin oleh seorang Apoteker Penanggungjawab yang ditunjuk oleh
rumah sakit dengan kriteria: Apoteker berijazah S1 dan Profesi Apoteker, memiliki surat
ijin praktek apoteker (SIPA), memiliki sertifikat kompetensi yang masih berlaku,
memiliki sertifikat pelatihan manajemen farmasi, dan sertifikat pelatihan lain yang
menunjang fungsi manajerial farmasi rumah sakit.
5. Pelayanan kefarmasian dilakukan oleh Apoteker Penanggungjawab yang melakukan
pengawasan dan supervisi semua aktivitas kefarmasian serta penggunaan obat di rumah
sakit.
6. Apoteker Penanggungjawab dibantu oleh Apoteker Pendamping dan Tenaga Teknis
Kefarmasian (TTK) yang dalam melaksanakan pelayanan kefarmasian harus dibawah
supervisi Apoteker Penanggungjawab.
7. Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat meliputi:
a. Sistem pelayanan kefarmasian
1) Proses seleksi dan pengadaan
2) Penyimpanan
3) Peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
4) Penyiapan, penyerahan
5) Pemberian obat
b. Pendokumentasian dan pemantauan efek obat
 c. Monitoring seluruh angka kesalahan penggunaan obat (medication error), meliputi
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian sentinel, Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera, dan upaya mencegah dan menurunkannya.
d. Kebutuhan pendidikan dan pelatihan
e. Pertimbangan melakukan kegiatan baru berbasis bukti atau evidence based.
5. Komite Farmasi dan Terapi (KFT) bertugas menjaga dan memonitor daftar obat,
pengelolaan obat (proses seleksi, pemesanan, penyaluran, pemberian, monitoring obat,
dan evaluasi), penggunaan obat di rumah sakit termasuk penggunaan baru, efek obat baru,
dan KTD yang tidak diantisipasi.
6. Apoteker di Instalasi Farmasi menjadi Sekretaris dalam Komite Farmasi dan Terapi
(KFT) dan anggota dalam KFT mewakili Instalasi Farmasi.
7. Para praktisi kesehatan (tenaga medis/dokter, tenaga keperawatan, dan tenaga
kefarmasian) dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran/distribusi, pemberian obat,
monitoring efek obat pada pasien, serta mengevaluasi kepatuhan penggunaan obat
formularium sesuai kompetensi dan kewenangan masing-masing.

Pasal 5
Manajemen Umum Kefarmasian

1. Seluruh pelayanan kefarmasian di rumah sakit berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien dengan mengupayakan pemenuhan terhadap peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2. Instalasi Farmasi bertanggungjawab penuh terhadap pelayanan kefarmasian dan semua
perbekalan farmasi yang beredar di rumah sakit meliputi sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai (BMHP).
3. Perbekalan farmasi yang bersifat esensial, tergolong narkotika dan psikotropika atau
tergolong high alert harus mendapat perhatian dan pengelolaan khusus.
4. Prinsip komunikasi yang dijalankan disemua pelayanan kefarmasian di rumah sakit
harus benar dan tegas, tepat dan lugas, baik, ramah, dan mudah dimengerti.
5. Pengelolaan perbekalan farmasi di rumah sakit meliputi sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai menggunakan prinsip-prinsip manajemen meliputi
pemilihan, perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian,
pemusnahan dan penarikan, pengendalian, dan administrasi.
6. Penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh rumah sakit secara efektif dan
efisien oleh petugas farmasi, seluruh manajer, dan praktisi asuhan klinis sesuai undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
7. Identifikasi penggunaan obat dilakukan untuk mencegah terjadinya hal-hal yang tidak
diinginkan dengan memberikan obat secara akurat dengan memastikan 7 (tujuh) benar
 obat, yaitu benar obat, benar pasien, benar dosis, benar aturan pemakaian, benar cara
pemberian, benar waktu pemberian dan benar pendokumentasian.
8. Sistem perbekalan farmasi dikembangkan dan diarahkan menggunakan sistem stock less
inventory.
9. Sistem distribusi perbekalan farmasi terdiri dari : sistem resep perorangan pada unit
rawat jalan; sistem unit dosis sekali pakai (unit dose dispensing) pada unit rawat inap,
sistem persediaan lengkap di ruangan (floor stock) pada instalasi gawat darurat, instalasi
bedah, ruang bersalin; dan kotak emergensi (emergency kit) yang terdapat pada unit
rawat inap.
10. Instalasi Farmasi hanya melayani resep yang berasal dari RSKIA PKU
MUHAMMADIYAH KOTAGEDE, formulir permintaan non obat, dan lembar
permintaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai (BMHP) untuk
persediaan lengkap di ruangan (floor stock)
11. Instalasi Farmasi tidak melayani pembelian obat bebas atau resep yang bukan berasal
dari dokter
12. Pelayanan di Instalasi Farmasi meliputi pengkajian resep, dispensing, pelayanan
informasi obat (PIO), rekonsiliasi obat, konseling, ronde/visite pasien, pemantauan
terapi obat (PTO), monitoring efek samping obat (MESO), dan evaluasi penggunaan
obat (EPO).
13. Instalasi Farmasi turut berperan dalam program pengendalian resistensi antimikroba
(PPRA) berupa peningkatan pelayanan farmakologi klinik dalam memantau
penggunaan antimikroba dan dalam memandu penggunaan antimikroba.
14. Kegiatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) kefarmasian meliputi pemberian
informasi obat, konseling pasien rawat inap/rawat jalan dan edukasi/pendidikan umum
didalam atau diluar rumah sakit.
15. Harga jual perbekalan farmasi didasarkan pada ketentuan umum margin obat yang wajar
yaitu 20-40% dari Harga Netto Apotek + PPN 10% atau maksimal sesuai Harga Eceran
Tertinggi (HET).
16. Instalasi Farmasi melakukan rapat atau pertemuan untuk membahas masalah-masalah
terkait pelayanan kefarmasian sebagai upaya peningkatan mutu yang hasilnya
didokumentasikan dengan baik.
17. Perjanjian kerjasama dengan pemasok obat dan alat serta bahan habis pakai (ABHP)
dapat berupa rumah sakit sebagai pembeli, dan pemasok obat/ABHP sebagai penjual,
baik secara tunai, maupun tangguh, atau rumah sakit sebagai wakil, dan pemasok
obat/ABHP sebagai pemberi kuasa untuk menjual obat kepada pasien.
 Pasal 6
Review Manajemen Kefarmasian

1. Manajemen pengelolaan dan penggunaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan
Medis habis pakai (BMHP) di-review sekurang-kurangnya satu tahun sekali, meliputi
identifikasi, evaluasi, dan memberikan rekomendasi langkah yang dapat dilakukan untuk
mengatasi permasalahan yang ada.
2. Metode pengawasan obat dilakukan dengan menilai kepatuhan terhadap peresepan obat
formularium dan menilai efek samping obat dan efek lain yang tidak diharapkan termasuk
kasus KTD terkait penggunaan obat di rumah sakit.
3. Review manajemen kefarmasian termasuk review terhadap harga perbekalan farmasi
maksimal setiap satu tahun sekali atau setiap ada perubahan harga.

Pasal 7
Lokasi dan Jam Buka Pelayanan Kefarmasian

1. Pelayanan kefarmasian berada di dalam lokasi RSKIA PKU MUHAMMADIYAH

KOTAGEDE.
2. Pelayanan kefarmasian buka 24 jam non stop termasuk hari minggu dan libur nasional.

Pasal 8
Sumber Informasi Obat

1. Instalasi Farmasi bertanggung jawab atas pengadaan dan penyajian informasi tentang obat
bagi semua pihak di rumah sakit baik bagi petugas kesehatan maupun pasien.
2. Sumber informasi obat yang tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat
dapat berupa buku MIMS atau ISO, Formularium Nasional, Formularium RS, sistem
informasi elektronik dan atau penyampaian informasi secara langsung oleh petugas
farmasi kepada pihak yang membutuhkan.
3. Dalam proses telaah resep secara klinis, Apoteker atau TTK terlatih dapat menggunakan
program software “Medscape” yang diperbarui secara berkala, atau literatur dari buku
seperti MIMS dan ISO yang disediakan di Instalasi Farmasi.

Pasal 9
Down payment (DP), Gratifikasi dan Sponsorship

1. DP atau diskon di muka dari rekanan hanya diberikan kepada rumah sakit dan tidak
diperbolehkan untuk perorangan, dilakukan dalam kondisi terpaksa untuk meningkatkan
 kualitas pelayanan rumah sakit berupa penambahan/penggantian fasilitas dan
peningkatan kompetensi SDI.
2. Setiap petugas termasuk staf medis dilarang menerima gratifikasi dalam bentuk apapun
untuk kepentingan pribadi.
3. Gratifikasi dari pihak rekanan farmasi yang ditujukan kepada seluruh petugas termasuk
staf medis hanya diperkenankan jika dalam bentuk sponsorship yang dilaporkan, dicatat
dan disetujui direktur.
4. Ketentuan mengenai gratifikasi dan sponsorship akan diatur dalam kebijakan tersendiri.

BAB IV
SELEKSI PERBEKALAN FARMASI

Pasal 10
Seleksi oleh Komite Farmasi dan Terapi

1. KFT (Komite Farmasi dan Terapi) beranggotakan para praktisi pelayanan kesehatan
bertugas menjaga dan memonitor daftar obat, pengelolaan obat, dan penggunaan obat
di rumah sakit mulai proses seleksi, pemesanan, penyaluran, pemberian , monitoring
obat, dan evaluasi.
2. KFT mengumumkan secara terbuka tentang kegiatan penyusunan formularium dan
meminta sebanyak mungkin rekanan yang ada atau calon rekanan untuk memberikan
surat penawaran.
3. Rumah sakit melalui Komite Farmasi dan Terapi yang beranggotakan para praktisi
pelayanan kesehatan melakukan seleksi obat yang akan diresepkan dan digunakan di
rumah sakit dalam bentuk Formularium Obat RSKIA PKU MUHAMMADIYAH
KOTAGEDE.
4. Proses penyusunan formularium obat rumah sakit dilakukan secara kolaboratif dengan
melibatkan unsur tenaga medis/dokter, tenaga kefarmasian/apoteker dan tenaga
keperawatan yang termaktub dalam Komite Farmasi dan Terapi
5. Pemilihan perbekalan farmasi mengutamakan produk yang memiliki standar kualitas
tinggi, misalnya berlisensi Standar Nasional Indonesia (SNI), label dari Badan POM,
atau standar lain yang diakui oleh pemerintah.
6. Pemilihan merk obat yang akan digunakan pada formularium dilakukan dengan
membandingkan beberapa penawaran dari calon rekanan.
7. Keputusan untuk memasukkan atau mengeluarkan obat dari formularium dilakukan oleh
direktur berdasarkan usulan KFT dengan mempertimbangkan masukan dari komite
terkait.
8. Bila ada obat baru yang ditambahkan dalam formularium maka KFT harus menyusun
program monitoring penggunaan, monitoring efek samping dan monitoring Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD) yang terjadi terkait penggunaan obat baru tersebut.

Pasal 11
Formularium sebagai Hasil Seleksi

1. Formularium Obat RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE merupakan daftar

obat yang disepakati staf medis, disusun oleh Komite Farmasi dan Terapi dengan
mendapat persetujuan Direktur dievaluasi secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan atas informasi tentang keamanan dan efektivitas obat.
2. Formularium Obat RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE disusun
berdasarkan Formularium Nasional, disesuaikan dengan kelas rumah sakit, jenis
pelayanan, mencantumkan nama obat generik, obat ber-merk (me too) ataupun obat
paten serta harga dari masing-masing obat.
3. Obat dalam formularium harus siap tersedia di rumah sakit setiap saat dalam jumlah
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pelayanan.
4. Apabila obat dalam formularium tidak tersedia dan obat dalam keadaan mendesak untuk
digunakan maka obat harus dapat diadakan dari sumber luar rumah sakit dalam jumlah
yang cukup dan waktu yang cepat.

Pasal 12
Seleksi Rekanan Penyedia Perbekalan Farmasi

1. Rekanan dipilih berdasarkan kemampuan penyediaan perbekalan farmasi, kualitas

perbekalan farmasi, harga yang ditawarkan, fasilitas atau support yang dapat diberikan
untuk pengembangan fasilitas dan SDI rumah sakit, legalitas perusahaan serta track
record-nya
2. Rekanan penyedia perbekalan farmasi meliputi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai secara regular adalah pabrikan, distributor, pedagang besar
farmasi, atau dalam keadaan mendesak disebut non regular dapat dari fasilitas kesehatan
lain, yaitu rumah sakit atau apotek resmi.
3. Seleksi rekanan penyedia perbekalan farmasi harus bebas dari korupsi, kolusi,
nepotisme dan suap.
 BAB V
PENYEDIAAN PERBEKALAN FARMASI

Bagian kesatu
PENGADAAN

Pasal 13
Pengadaan Perbekalan Farmasi Rutin

1. Kepala Instalasi Farmasi menyusun rencana belanja tahunan dan rencana belanja
bulanan yang harus mendapatkan persetujuan dari Direktur.
2. Sediaan Farmasi, Alat kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai direncanakan
berdasarkan metode konsumsi, metode epidemiologi, dan target pelayanan serta
disesuaikan dengan anggaran yang tersedia
3. Metode konsumsi didasarkan pada penggunaan bulan sebelumnya dan bulan yang sama
di tahun sebelumnya dengan mempertimbangkan target pertumbuhan pelayanan
sedangkan metode epidemiologi didasarkan pada penyebaran pola penyakit periode
sebelumnya.
4. Pengadaan perbekalan farmasi dilakukan setiap persediaan obat mendekati stok
minimal untuk memenuhi kebutuhan bulan berjalan.
5. Pemesanan perbekalan farmasi kepada pihak rekanan dapat dilakukan oleh apoteker
pendamping sesuai rencana belanja bulanan.

Pasal 14
Pengadaan Perbekalan Farmasi Cito Dan Donasi

1. Sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP diadakan dari Pedagang Besar Farmasi
(PBF) yang resmi kecuali, karena ada donasi/program pemerintah atau keadaan darurat
sehingga perlu diadakan CITO tetapi tetap memperhatikan kualitas.
2. Perbekalan farmasi untuk pengadaan cito dilakukan dengan menjalin kerjasama dengan
apotek terdekat, fasilitas kesehatan terdekat, dan PBF yang mampu melayani
permintaan cito.
3. Obat yang dibutuhkan di luar formularium dapat diadakan dalam kondisi mendesak dan
atas persetujuan Kepala Instalasi Farmasi dengan tetap memperhatikan mutu serta
segera melaporkan kepada direktur untuk dilakukan tindaklanjut.
4. Sampel obat maupun obat donasi yang diterima rumah sakit dari distributor, produsen
obat, atau instansi pemerintah terbatas pada perbekalan farmasi yang dibutuhkan rumah
sakit dengan jumlah sesuai kebutuhan dan waktu kadaluwarsa minimal 1 (satu) tahun.
 Bagian kedua
PENERIMAAN

Pasal 15
Penerimaan dari rekanan

1. Penerima perbekalan farmasi dari rekanan ketika barang datang adalah Apoteker atau
Tenaga Teknis Kefarmasian.
2. Penerima perbekalan farmasi dari rekanan harus melakukan pemeriksaan kesesuaian
antara pesanan dan barang datang.
3. Perbekalan farmasi yang telah sesuai dengan pesanan atau tidak sesuai dengan pesanan,
tetapi dapat digunakan dengan diperiksa lebih lanjut tentang kualitas, harga dan masa
kadaluarsa minimal serta persyaratan lainnya.
4. Perbekalan farmasi yang tidak sesuai dengan pesanan dan tidak dapat digunakan
dikembalikan kepada rekanan.
5. Petugas penerima perbekalan farmasi melakukan pendataan barang datang pada
dokumen barang datang dan ditandatangani oleh penerima barang dan pihak rekanan
serta mencantumkan nama jelas.
6. Faktur atau salinan faktur yang telah diterima dibandel rutin setiap bulan diurutkan
berdasarkan tanggal.

Bagian ketiga
PENYIMPANAN

Pasal 16
Persyaratan Penyimpanan, Pengelompokan dan Penanggungjawab

1. Untuk melindungi Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai dari
risiko kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit maka semua lokasi
penyimpanan harus ada penanggungjawab dan dimonitor secara rutin setiap hari atau
disimpan ditempat yang terkunci.
2. Persyaratan penyimpanan semua Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis
Habis pakai di rumah sakit adalah memenuhi persyaratan stabilitas dan kemanan,
sanitasi, cahaya, kelembaban, ventilasi, dan penggolongan jenis masing-masing sediaan.
3. Metode penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
dilakukan berdasarkan bentuk dan stabilitas sediaan, disusun secara alfabetis, dengan
 menerapkan prinsip First Expired First Out (FEFO), dan First In First Out (FIFO) serta
terpisah antara obat generik dengan obat dagang.
4. Kondisi penyimpanan khusus untuk obat golongan narkotika, obat golongan
psikotropika dan obat high alert medication harus mengacu pada peraturan perundangan
yang berlaku.
5. Obat dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label secara
jelas terbaca memuat nama, tanggal pertama kemasan dibuka, tanggal kadaluwarsa, dan
peringatan khusus.
6. Obat donasi disimpan tersendiri dengan penandaan “Obat Donasi”
7. Obat sampel disimpan tersendiri dengan penandaan “Obat Sampel”
8. Persediaan lengkap di setiap bagian (floor stock) harus memiliki petugas
penanggungjawab bagian yang melakukan serah terima pengelolaan obat dengan
petugas farmasi.
9. Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai secara umum yang
diterima dengan waktu kadaluwarsa paling lambat 1 (satu) tahun hanya untuk obat –
obat yang digolongkan “ cito “ dan segera dipakai.
10. Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik minimal tiga bulan sekali
untuk memastikan obat disimpan dengan benar
11. Sediaan di emergency kit dimonitor secara berkala minimal setiap tiga bulan sekali dan
diganti secara tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak.
12. Pengembalian perbekalan farmasi near ED bagian lain yang disimpan sebagai floor
stock ke bagian farmasi paling lambat 3 bulan dari tanggal kadaluarsa yang tertera pada
kemasan perbekalan farmasi tersebut.

Pasal 17
Penyimpanan Obat High Alert

1. Obat High Alert adalah obat-obat yang perlu diwaspadai yang terdiri atas obat risiko
tinggi, obat yang termasuk golongan nama obat rupa ucap mirip (NORUM) atau Look
Alike Sound Alike (LASA), dan elektrolit konsentrat.
2. Obat high alert dilengkapi label/penanda khusus, disimpan ditempat khusus yang terpisah
dari obat lain, tidak disimpan di unit perawatan kecuali untuk kebutuhan klinis yang
penting, dan diawasi secara ketat untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati.
3. Elektrolit konsentrat hanya boleh disimpan di kamar operasi, ruang bersalin, dan IGD
dengan penandaan “HIGH ALERT” dan “ELEKTROLIT PEKAT, HARUS
DIENCERKAN”
 Pasal 18
Penyimpanan Obat pada Emergency Kit

1. Emergency kit disediakan sesuai dengan standar di masing-masing unit pelayanan pasien
dalam kondisi siap dipakai, mudah diakses, namun aman disertai nama obat atau alat
kesehatan, kekuatan, jumlah, dan tanggal kadaluarsa.
2. Emergency kit disimpan di unit pelayanan yang membutuhkan dijaga dan dilindungi
secara aman, terhindar dari risiko penyalahgunaan dan pencurian dengan cara dikunci
menggunakan kunci disposible yang dapat dipotong/dirusak saat akan digunakan dan
diberi nomer seri untuk keperluan monitoring.
3. Emergency kit yang sudah digunakan harus segera diantar ke unit farmasi selambat-
lambatnya dua jam setelah digunakan untuk dilakukan pengisian kembali dengan
persediaan yang baru sesuai dengan daftar isi yang tertera pada kotak.
4. Monitoring emergency kit dilakukan oleh petugas farmasi setiap tiga bulan sekali untuk
melakukan pengecekan kelengkapan isi dengan jarak dengan tanggal kadaluarsa.

Pasal 19
Penyimpanan Obat Golongan Narkotika dan Psikotropika

1. Obat golongan narkotika dan psikotropika tidak termasuk dalam daftar floor stock bagian
lain, kecuali Diazepam suppositoria dan injeksi di Unit Gawat Darurat dan emergency
kit.
2. Kunci lemari narkotika dan psikotropika harus selalu dibawa oleh apoteker atau Tenaga
Teknis Kefarmasian yang telah diberi pendelegasian tugas untuk mengelola kunci lemari
sediaan narkotika dan psikotropika.
3. Penggunaan obat narkotika dan psikotropika dilaporkan secara akurat melalui program
Sistem Pelaporan Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 20
Penyimpanan Produk Nutrisi, Obat Radioaktif, Obat Kemoterapi, dan Obat Penelitian

1. RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede tidak menyediakan produk nutrisi, obat

radioaktif dan kemoterapi.
2. RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede tidak menggunakan obat penelitian dalam
pelayanannya.
 BAB IV
PENGGUNAAN PERSEDIAAN FARMASI

Bagian kesatu
Permintaan dan Pencatatan

Pasal 21
Permintaan dan Penulisan Perbekalan Farmasi

1. Peresepan obat untuk pasien rawat inap dan rawat jalan hanya boleh dilakukan oleh dokter
yang memiliki SIP, SPK, RKK, dan dibuktikan dengan surat penetapan sebagai dokter
penulis resep oleh direktur.
2. Pendelegasian penulisan resep dari DPJP kepada dokter jaga dapat dilakukan ketika
dokter tidak berada di tempat.
3. Rumah Sakit melalui Komite Farmasi dan Terapi atau Instalasi Farmasimelakukan
pelatihan dan atau sosialisasi terkait praktek penulisan resep dan pemesanan alat
kesehatan kepada Dokter dan petugas yang diberi kewenangan oleh rumah sakit dan
dievaluasi secara berkala maksimal satu tahun sekali.
4. Resep ditulis secara lege artis sebagai upaya meningkatkan keselamatan pasien dengan
memenuhi:
a. Aspek Administratif memuat identitas dokter, identitas pasien, berat badan pasien
khususnya untuk pasien anak, asal resep, tanggal penulisan resep, paraf dokter, dan
memenuhi standar penulisan resep.
b. Aspek Farmasetik memuat tanda R/ setiap awal penulisan resep, bentuk sediaan,
kekuatan sediaan dan dosis, cara penyiapan sediaan dan jumlah.
c. Aspek Klinis memuat riwayat alergi pasien, tidak ada duplikasi terapi, aturan pakai,
interaksi, efek samping obat, kontra indikasi, dan perhatian efek adiksi.
d. Aspek lain yang diperlukan seperti pro renata (p.r.n) mencantumkan aturan
maksimal pemberian, prosedur NORUM/LASA dan lain-lain.
5. Resep ditulis oleh dokter yang diberi wewenang oleh rumah sakit pada secara lengkap,
jelas, dapat dibaca sesuai Panduan Penulisan Resep RSKIA PKU MUHAMMADIYAH
KOTAGEDE dan didokumentasikan pada rekam medis
6. Resep obat anestesi golongan narkotika seperti fentanyl dan pethidin hanya dapat
diresepkan oleh dokter spesialis anestesi.
7. Perawat atau Bidan diperbolehkan menuliskan permintaan alat kesehatan bagi pasien
dengan Formulir Permintaan Alat Kesehatan Pasien
8. Perawat atau Bidan yang diperbolehkan menulis permintaan alat kesehatan bagi pasien
adalah penanggungjawab shift, petugas penanggungjawab perbekalan farmasi bagian, dan
Kepala Bagian.
9. Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan untuk pasien lanjutan hanya diberikan sesuai
rekomendasi dokter atau Dokter Penanggung Jawab Pasien
10. Setiap bagian pelayanan di rumah sakit dapat meminta sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai sesuai kebutuhanya untuk persediaan lengkap diruang (floor
stock) dengan menuliskanya pada lembar Permintaan Perbekalan Farmasi Per-Bagian.
11. Petugas farmasi tidak diperbolehkan mengira-ngira tulisan pada resep dan lembar
permintaan alat kesehatan pasien, atau Lembar Permintaan Perbekalan farmasi bagian
dan diwajibkan untuk menghubungi pemesan jika tidak jelas terbaca.
12. Permintaan obat secara lisan/verbal atau melalui telepon hanya dilakukan dalam keadaan
mendesak dan didasarkan pada resep/instruksi dokter dan dipesan dengan prosedur TBK-
KU (tulis, baca, konfirmasi, dan konfirmasi ulang).
13. Permintaan cito unit lain dilayani menggunakan resep atau permintaan obat, bila tidak
memungkinkan permintaan menggunakan resep, maka resep dapat disusulkan maksimal
1x 24 jam sejak obat diserahkan.
14. Obat yang diberikan pada pasien wajib dicatat dalam rekam medis meliputi :
a. Obat dicatat pada lembar asesmen pasien rawat jalan untuk pasien rawat jalan
b. Obat dicatat pada lembar Catatan Pemberian Obat pasien untuk pasien rawat inap

Pasal 22
Rekonsiliasi Obat, Obat Sampel, dan Obat Penelitian

1. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan identifikasi dan menyimpan obat yang
dibawa pasien dari rumah melalui proses rekonsiliasi obat
2. Keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan obat yang dibawa pasien ada pada
DPJP sebagai pimpinan klinis memperhatikan masukan dari tim asuhan pasien lainnya
3. Obat pasien rawat inap yang dibawa dari rumah dan telah melewati prosedur rekonsiliasi
obat oleh DPJP disimpankan oleh perawat untuk digunakan sesuai aturan pemakaian
terbaru.
4. Pasien yang menggunakan obat sendiri maupun obat sampel (contoh) atau Obat
Penelitian harus sepengetahuan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan
penggunaannya dicatat dalam rekam medis pasien.
5. Penggunaan obat sendiri yang dibawa pasien menjadi tanggung jawab pasien setelah
pasien mendapatkan informasi yang adekuat dari petugas bahwa obat tersebut tidak boleh
digunakan.
6. Pasien yang masih menggunakan obat saat periksa atau dirawat di rumah sakit harus
melalui prosedur rekonsiliasi atau konfirmasi obat dengan dokter dan didokumentasikan
dalam rekam medis
7. Rekonsiliasi obat di catat dalam rekam medis pada lembar asesmen untuk pengkajiannya
dan lembar rekonsiliasi obat jika obat tersebut tetap digunakan sesuai keputusan DPJP
atau sesuai permintaan pasien.

Pasal 23
Peresepan Susu Formula Bagi Bayi

1. Susu formula digolongkan sebagai obat sehingga pemberiannya kepada bayi usia 0-6
bulan harus berdasarkan perintah DPJP.
2. Perintah DPJP untuk pemberian susu formula pada bayi usia 0-6 bulan harus dituliskan
dalam rekam medis dan dibuatkan resep dokter yang memberi perintah.

Bagian kedua
PERSIAPAN

Pasal 24
Telaah Resep atau Formulir Permintaan Alat Kesehatan Pasien

1. Bagian Farmasi hanya melayani permintaan perbekalan farmasi yang berasal dari rumah
sakit, klinik, atau dokter yang memiliki SIP yang masih aktif dan tidak melayani resep
bukan berasal dari dokter.
2. Resep pasien rawat jalan dilayani ketika sudah lolos telaah/verifikasi administrasi,
farmasetis, dan klinis serta sudah menyelesaikan proses pembayaran di kasir.
3. Resep pasien rawat inap atau Formulir Permintaan Alat kesehatan Pasien dilayani ketika
sudah lolos telaah/verifikasi administrasi, farmasetis, dan klinis yaitu dimulai sejak
dinyatakan rawat inap sampai dengan pasien dinyatakan keluar rumah sakit.
4. Apoteker atau TTK terlatih harus melakukan pengkajian atau telaah (pemeriksaan
kelayakan) terhadap resep meliputi aspek administratif, farmasetis, klinis, dan kesesuaian
dengan formularium obat rumah sakit dan formularium nasional.
5. Apoteker diuji kompetensinya melalui bukti sertifikat kompetensi yang masih berlaku
dikeluarkan oleh organisasi profesi Ikatan Apoteker Indonesia
6. Tenaga teknis kefarmasian diuji kompetensinya dalam hal melakukan telaah resep dengan
metode testing kasus
7. Dalam proses telaah resep secara klinis, apoteker atau TTK terlatih dapat menggunakan
program software Medscape dan Lexicom yang di update secara berkala atau auto up
 date atau literatur dari buku seperti Drug Information Handbook yang disediakan di
Instalasi Farmasi.

Pasal 25
Peresepan Obat Formularium, Obat Sampel, dan Obat Penelitian

1. Peresepan obat pasien umum berpedoman pada formularium rumah sakit.

2. Peresepan obat pasien JKN (BPJS) berpedoman pada formularium nasional dan daftar
obat BPJS diluar Fomularium Nasional RSKIA PKU MUHAMMADIYAH
KOTAGEDE.
3. Peresepan obat sampel atau penelitian dilakukan setelah dokter penulis resep memberikan
penjelasan yang adekuat pada pasien tentang obat sampel tersebut minimal meliputi
kegunaan dan resiko efek sampingnya.
4. Peresepan obat sampel yang berupa donasi (bantuan) didistribusikan atas resep dokter dan
penggunaannya hanya sampai persediaan obat donasi tersebut habis.

Pasal 26
Penyiapan Obat Campuran

1. Bagian farmasi melayani permintaan pencampuran obat baik untuk rawat jalan maupun
rawat inap.
2. Pencampuran dan penanganan sediaan tidak steril menggunakan prinsip bersih.
3. Pencampuran dan penanganan sediaan steril menggunakan prinsip teknik aseptik.
4. Obat dapat disiapkan oleh Apoteker/Tenaga Teknis Kefaramasian yang kompeten dan
memiliki ijin kerja, atau Reseptir yang telah memperoleh pengarahan dan dibawah
supervisi Apoteker.
5. Staf diberikan pelatihan tentang penyiapan obat yang baik (good dispensing practices)
termasuk staf khusus yang diberi tugas menyiapkan obat intravena/kemoterapi diberi
pelatihan

Pasal 27
Akses Perbekalan Farmasi Dalam Keadaan Persediaan Terkunci

1. Rumah sakit menjamin akses terhadap perbekalan farmasi ketika persediaan terkunci
tetap dapat dilakukan.
2. Pada saat persediaan obat terkunci, petugas dapat mengakses obat yang dibutuhkan ke
unit lain atau mengakses emergency kit.
3. Dalam keadaan mendesak sedangkan obat dibutuhkan untuk menyelamatkan jiwa pasien,
maka petugas dapat merusak lemari penyimpanan obat yang terkunci tersebut.

Pasal 28
Waktu Tunggu dan Retur

1. Waktu tunggu pelayanan resep pasien rawat jalan untuk sediaan jadi adalah 20 menit,
sedangkan sediaan racikan adalah 60 menit terhitung dari pasien telah menyelesaikan
administrasi/ pembayaran.
2. Ketepatan waktu penyiapan obat dievaluasi secara berkala untuk peningkatan mutu
pelayananan
3. Obat yang sudah dibeli dapat dilakukan retur ke bagian farmasi dengan syarat obat berasal
dari PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE, atas pertimbangan klinis, kondisi baik,
dan disertai nota pembelian atau FPO untuk pasien rawat inap.

Pasal 29
Obat Stockout Atau Non Formularium

1. Obat yang tidak tersedia karena stok out atau tidak masuk dalam formularium rumah
sakit dikonfirmasikan kepada penulis resep dan diajukan saran substitusinya.
2. Obat stockout dan non formularium yang diresepkan oleh dokter dilakukan konfirmasi
kepada dokter penulis resep dan diajukan saran subtitusinya, jika dokter tidak bersedia
menggantinya maka obat dapat di-copy resep untuk pasien rawat jalan dan diadakan
dengan mekanisme pengadaan obat insidentil dan mendesak untuk pasien rawat inap.

Bagian ketiga
PENDISTRIBUSIAN, PEMBERIAN / PENYERAHAN

Pasal 30
Pendistribusian perbekalan farmasi

1. Sistem distribusi perbekalan farmasi terdiri dari :

a. Sistem resep perorangan (individual prescribtion) pada unit rawat jalan dan rawat
inap,
b. Sistem persediaan lengkap di ruangan (floor stock ) pada ruang Instalasi Gawat
Darurat, Kamar Operasi, VK dan KIA, Poli Rawat Jalan, Nurse Station Rawat Inap,
Laboratorium, Radiologi, dan kotak emergensi.
2. Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman, bersih dengan peralatan
dan suplai yang memadai serta mengikuti standar yang ditetapkan dalam peraturan
perundang-undangan
3. Obat didistribusikan dalam bentuk yang paling siap untuk digunakan termasuk obat-
obatan yang memerlukan pengenceran seperti sirup kering dan lain-lain.
4. Obat-obatan yang disalurkan tidak dalam kemasan aslinya atau disalurkan dalam
bentuk/wadah yang berbeda (dan obat tidak segera diberikan), maka obat harus diberi
label berisi nama pasien, nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan dan tanggal
kadaluwarsa obat.
5. Obat didistribusikan pada pasien secara akurat setelah memastikan 7 benar yaitu benar
obat, benar pasien, benar dosis, benar aturan pemakaian, benar cara pemberian, benar
waktu pemberian dan benar pendokumentasian

Pasal 31
Petugas Yang Berwenang Menyerahkan Obat

1. Petugas yang berwenang menyerahkan obat adalah Apoteker, sedangkan Tenaga Teknis
Kefarmasian berwenang menyerahkan obat jika telah mendapatkan pendelegasian dari
Apoteker.
2. Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang berwenang menyerahkan obat melalui :
a. Surat ijin praktek
b. Uraian jabatan
c. Surat Penugasan Klinik (SPK)
d. Standing order/pendelegasian kewenangan sesuai keperluan
3. Pemberian atau penyerahan obat oleh Apoteker dan TTK harus di sertai dengan
penjelasan tentang nama, fungsi, dosis, aturan pakai, efek samping, kontraindikasi,
penyimpanan, kemungkinan reaksi alergi dan cara penanganannya.
4. Petugas yang diberikan wewenang oleh Apoteker untuk menyerahkan obat di ruang
perawatan selama pasien di rawat di rumah sakit adalah Perawat dan Bidan di sertai
dengan penjelasan tentang nama, fungsi, dosis, aturan pakai, kemungkinan reaksi alergi
dan cara melaporkan.
5. Batasan pemberian obat khusus diberikan pada pemberian obat dengan pengawasan
seperti narkotika dan High Alert .
6. Pemberian obat High Alert kepada pasien hanya boleh dilakukan oleh tenaga medis atau
perawat yang berkompeten dan terlatih
 Pasal 32
Peyampaian Informasi Dalam Penyerahan Obat

1. Seluruh petugas terkait mendukung tercapainya target berupa obat dapat diberikan tepat
waktu kepada pasien sesuai rencana terapi yang telah ditetapkan oleh dokter
2. Penyerahan obat oleh petugas yang berwenang dilengkapi dengan penyampaian
informasi baik langsung maupun dengan media komunikasi.
3. Apoteker dan TTK bertugas memberikan informasi terkait obat yang akurat dan adekuat
kepada pasien (rawat jalan dan rawat inap), keluarga pasien, tenaga kesehatan lain di
rumah sakit, ataupun institusi lain diluar rumah sakit apabila diperlukan.

Pasal 33
Pencegahan Kesalahan Dalam Penyerahan Obat

1. Pencegahan kesalahan penyerahan obat adalah dengan pengecekan ganda dimana

petugas yang menyiapkan resep dan menyerahkan obat adalah dua orang yang berbeda.
2. Sebelum pemberian obat high alert medication kepada pasien harus dilakukan
pengecekan ganda (double cek) dengan petugas yang berbeda untuk menghindari
kesalahan.

BAB V
PEMANTAUAN

Pasal 34
Pemantauan Berkala

1. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor termasuk efek yang tidak diharapkan
(adverse drug reaction)
2. Proses monitoring pemberian obat pada pasien termasuk identifikasi efek samping
dilakukan secara kolaboratif baik antar tenaga kesehatan (dokter, perawat, apoteker)
maupun antara petugas dengan pasien dan keluarganya.
3. Kejadian efek samping obat dan ADR yang terjadi pada pasien harus dicatat dalam
formulir pemantauan efek samping obat dalam rekam medis.
4. Pelaporan kejadian efek samping obat diurekap dan dilaporkan ke KFT setiap 2 bulan
5. KFT membahas kejadian efek samping, melakukan analisa dan melaporkan kepada
Direktur
6. Pengawasan Sediaan Farmasi, Alat kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai dilakukan
sebagai upaya untuk melindungi dari kehilangan atau pencurian di farmasi atau lokasi
 lainnya termasuk di emergency kit dengan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS), kartu
stok dan pemilihan penanggungjawab bagian.
7. Rumah sakit menetapkan metode pengawasan obat dengan berbagai cara :
a. Menilai kepatuhan terhadap peresepan obat formulairum
b. Menilai efek samping obat dan efek lain yang tidak diharapkan termasuk kasus
KTD terkait penggunaan obat di rumah sakit
8. KFT menggunakan laporan kejadian kesalahan obat untuk memperbaiki proses
penggunaan obat termasuk mengevaluasi kebijakan dan prosedur pengelolaan dan
penggunaan obat di rumah sakit.

Pasal 35
Pemantauan IKP Terkait Obat

1. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang meliputi Kejadian Potensial Cedera (KPC),
Kenjadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Sentinel Event
dimonitor, didokumentasikan dan dilaporkan maksimal 2 x 24 jam sejak kejadian
ditemukan.
2. Setiap proses komunikasi yang disertai edukasi, termasuk didalamnya adalah proses
edukasi, konseling, MESO (monitoring Efek Samping Obat) dan KTD (Kejadian Tidak
Diinginkan) oleh petugas farmasi harus menyertakan penyampaian pesan-pesan agama
kepada pasien dan atau keluarga.

Pasal 36
Perbekalan Kadaluarsa, Penarikan dan Pemusnahan Resep

1. Perbekalan farmasi yang sudah kadaluwarsa dan rusak ditarik dari pelayanan, disimpan
tersendiri, dilaporkan kepada direktur dan direncanakan pemusnahan.
2. Perbekalan farmasi yang ditarik oleh produsen atau distributor atau diputuskan ditarik
oleh instansi yang berwenang ditarik dari pelayanan dengan melakukan pelacakan
penggunaannya dalam waktu satu bulan sebelumnya dengan pembiayaan dibebankan
kepada produsen atau distributor.
3. Pemusnahan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai dapat
dilakukan secara mandiri atau bekerjasama dengan pihak ketiga.
4. Proses pemusnahan oleh rumah sakit dilakukan dengan membuat berita acara
pemusnahan dengan terlebih dahulu memberikan surat pemberitahuan ke Dinas
Kesehatan Tingkat II (Kota Yogyakarta)
5. Pemusnahan yang melibatkan pihak ketiga harus memenuhi persyaratan administrasi
apabila diperlukan pihak rumah sakit mengirimkan saksi untuk menyaksikan proses
pemusnahan tersebut.
6. Resep dimusnahkan setelah disimpan minimal lima tahun dengan memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di : Yogyakarta
pada tanggal : 15 Januari 2018

DIREKTUR

dr. Irni Sofiani, [Link].