PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS CIDOLOG
Jalan Janggala Cidolog Nomor 07/a E-mail:pkmcidolog@[Link]
CIAMIS
Kode Pos 46352
Nama : LISTIANA DAMAYA NURSOVIANI Tanggal Pemeriksaan : 12/10/2022
Name : LISTIANA DAMAYA NURSOVIANI Sample Examination Date : 12/10/2022
NIK : 3207054209960000 Instansi Pengirim : PUSKESMAS CIDOLOG
ID number : 3207054209960000 Sending Institution : PUSKESMAS CIDOLOG
Umur : 26 Tahun 1 Bulan 10 Hari
Age : 26 years old 1 Month 10 Days
Alamat : DUSUN KARANGTINGAL
Address DUSUN KARANGTINGAL
RT 23 RW 11
NA 23 CA 11
Desa/Kelurahan KARANGTINGAL
Vilage KARANGTINGAL
Kecamatan CIDOLOG
Districts CIDOLOG
Kabupaten CIAMIS
Districts CIAMIS
Pemeriksaan Nomor Sampel Nilai Rujukan Metode
Hasil Result
examination sampel number Reference Value Method
RAPID TEST SARS-
cdlg.326 NEGATIF negatif SWAB ANTIGEN
CoV2 (COVID 19)
Tanggal Cetak : 10 Maret 2022 09 : 46 : 37
Print Date : 10 Maret 2022 - 09:46:37
Printed By :
Mengetahui Ciamis, 10 Maret 2022
Dokter Puskesmas Pemeriksa
dr. H. Uklauddin Hera Mardiani, [Link]. AK
19830206201412100 1