Scribd
Unggah
23 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Surat persetujuan/penolakan tindakan medis memberikan persetujuan atau penolakan untuk tindakan medis gigi tertentu berdasarkan penjelasan dokter mengenai penyakit, tindakan, dan kemungkinan hasilnya. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau walinya.

Diunggah oleh

Hansen Wala
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
23 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Surat persetujuan/penolakan tindakan medis memberikan persetujuan atau penolakan untuk tindakan medis gigi tertentu berdasarkan penjelasan dokter mengenai penyakit, tindakan, dan kemungkinan hasilnya. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau walinya.

Diunggah oleh

Hansen Wala
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama
Umur/Tgl Lahir
Alamat
Telp
Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri/ sebagai orang tua/ suami/istri/wali
Nama
Umur/Tgl Lahir

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan medis gigi,


berupa ………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut
serta Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca Tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan

Tomohon, …………………………………..,20…..

Dokter yang merawat Yang membuat peryantaan

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama
Umur/Tgl Lahir
Alamat
Telp
Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri/ sebagai orang tua/ suami/istri/wali
Nama
Umur/Tgl Lahir

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan medis gigi,


berupa ………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut
serta Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca Tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan

Tomohon, …………………………………..,20…..

Dokter yang merawat Yang membuat peryantaan

Anda mungkin juga menyukai