PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Di –
Sanggu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurani, [Link].,Ns
Alamat : Bangkuang, RT 09 / RW 03 Kel. Bangkuang
Tempat, tanggal lahir : Sembua Segantong, 17 April 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy Ijazah Berlegalisir
c. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja
g. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Babai, 25 Januari 2023
Pemohon
Nurani, [Link].,Ns
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurani, [Link].,Ns
Alamat : Bangkuang, RT 09 / RW 03 Kel. Bangkuang
Tempat, tanggal lahir : Sembua Segantong, 17 April 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada UPTD Puskesmas Babai Jalan
JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761 Kalimantan Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Buntok, Agustus 2019
Kepala UPTD
Puskesmas Babai Yang Menyatakan
ACHMAD ISMAIL, S. [Link] NURANI, [Link].,Ns
NIP 19890708 201503 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Di –
Sanggu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Resty Handayani, [Link]
Alamat : Jl. Veteran Gang Firdaus No.37 RT.12 RW.02, Buntok
Tempat, tanggal lahir : Buntok, 14 September 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy Ijazah Berlegalisir
c. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja
g. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Buntok, Agustus 2019
Pemohon
RESTY HANDAYANI, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Resty Handayani, [Link]
Alamat : Jl. Veteran Gang Firdaus No.37 Rt.12 Rw.02, Buntok
Tempat, tanggal lahir : Buntok, 14 September 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada UPTD Puskesmas Sababilah
Jalan Soekarno-Hatta Km. 14 No. 01 RT 04 RW 02 Sababilah Kode Pos 73751 Kalimantan
Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buntok, Agustus 2019
Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala UPTD
Puskesmas Sababilah
RESTY HANDAYANI, [Link]
ARI LELONI HANDAYANI, S. [Link]
NIP 19691108 198802 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Di –
Sanggu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Zaidani, [Link], Ners
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantara, Komp. Perumahan SMPN 1 RT/RW
010/002, Buntok
Tempat, tanggal lahir : Tuyau, 18 April 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2013
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy Ijazah Berlegalisir
c. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja
g. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Buntok, Agustus 2019
Pemohon
ZAIDANI, [Link], Ners
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Zaidani, [Link], Ners
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantara, Komp. Perumahan SMPN 1 RT/RW
010/002, Buntok
Tempat, tanggal lahir : Tuyau, 18 April 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2013
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada UPTD Puskesmas Sababilah
Jalan Soekarno-Hatta Km. 14 No. 01 RT 04 RW 02 Sababilah Kode Pos 73751 Kalimantan
Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buntok, Agustus 2019
Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala UPTD
Puskesmas Sababilah
ZAIDANI, S. Kep. Ners
NIP 19900418 201903 1 004
ARI LELONI HANDAYANI, S. [Link]
NIP 19691108 198802 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Di –
Sanggu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sudarti Destriani, [Link]
Alamat : Jl. Jelapat RT 1 RW 01 NO.4, Buntok
Tempat, tanggal lahir : Hilir Sper, 29 Desember 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy Ijazah Berlegalisir
c. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja
g. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Buntok, Agustus 2019
Pemohon
SUDARTI DESTRIANI , [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sudarti Destriani, [Link]
Alamat : Jl. Jelapat RT 1 RW 01 NO.4, Buntok
Tempat, tanggal lahir : Hilir Sper, 29 Desember 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada UPTD Puskesmas Sababilah
Jalan Soekarno-Hatta Km. 14 No. 01 RT 04 RW 02 Sababilah Kode Pos 73751 Kalimantan
Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buntok, Agustus 2019
Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala UPTD
Puskesmas Sababilah
SUDARTI DESTRIANI, A. Md. Kep
NIP 19861229 201001 2 004
ARI LELONI HANDAYANI, S. [Link]
NIP 19691108 198802 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Di –
Sanggu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ria Restini, [Link]
Alamat : Jl. Jelapat RT 06 RW 02 No. 11, BUNTOK
Tempat, tanggal lahir : Jelapat , 05 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy Ijazah Berlegalisir
c. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja
g. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Buntok, Agustus 2019
Pemohon
RIA RESTINI , [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ria Restini, [Link]
Alamat : Jl. Jelapat RT 06 RW 02 No. 11, BUNTOK
Tempat, tanggal lahir : Jelapat , 05 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada UPTD Puskesmas Sababilah
Jalan Soekarno-Hatta Km. 14 No. 01 RT 04 RW 02 Sababilah Kode Pos 73751 Kalimantan
Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buntok, Agustus 2019
Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala UPTD
Puskesmas Sababilah
RIA RESTINI, A. Md. Kep
NIP 19891005 201903 2 030
ARI LELONI HANDAYANI, S. [Link]
NIP 19691108 198802 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Di –
Sanggu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : VERA SEPRINA MARTILOVA, AMK
Alamat : Jl. Banteng Hitam No.56 Desa sanggu
Tempat, tanggal lahir : Pangkalanbun,13 September 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Fotocopy Ijazah Berlegalisir
c. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja
g. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Buntok, Agustus 2019
Pemohon
VERA SEPRINA MARTILOVA, AMK
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
KECAMATAN KARAU KUALA
Alamat :JL. Kemawang Rt.17 RW 5 No.12 Desa Babai Kode Pos 73761
[Link]@[Link]
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : VERA SEPRINA MARTILOVA, AMK
Alamat : Jl. Banteng Hitam No.56 Desa sanggu
Tempat, tanggal lahir : Pangkalanbun,13 September 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada UPTD Puskesmas Sababilah
Jalan Soekarno-Hatta Km. 14 No. 01 RT 04 RW 02 Sababilah Kode Pos 73751 Kalimantan
Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buntok, Agustus 2019
Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala UPTD
Puskesmas Sababilah
VERA SEPRINA MARTILOVA, AMK
NIP 19860913 201001 2 028
ARI LELONI HANDAYANI, S. [Link]
NIP 19691108 198802 2 004