Oksigen merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukan dalam proses kehidupan karena oksigen sangat berperan dalam

proses
metabolisme tubuh. Kebutuhan oksigen didalam tubuh harus terpenuhi karena apabila berkurang maka akan terjadi kerusakan pada
jaringan otak dan apabila berlangsung lama akan menyebabkan kematian Proses pemenuhan kebutuhan oksigen pada manusia dapat
dilakukan dengan cara pemberian oksigen melalui saluran pernafasan, pembebasan jalan nafas dari sumbatan yang menghalangi
masuknya oksigen, memulihkan dan memperbaiki organ pernafasan agar berfungsi secara normal (Taqwaningtyas, Ficka (2013).
Pemberian oksigen berupa pemberian oksigen ke dalam paru-paru melalui saluran pernapasan menggunakan alat bantu oksigen.
Pemberian oksigen kepada klien dapat melalui tiga cara, yaitu melalui kateter nasal, kanula nasal, dan masker oksigen. Oksigenasi
adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21% pada tekanan 1 atmosfer sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam
tubuh. (Kristina, 2013). Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system kimia dan fisika. Oksigen (O2) merupakan gas
tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel, sebagai hasilnya terbentuklah karbondioksida,
energy dan air. Penambahan karbondioksida yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna
terhadap aktivitas sel (Adityana,2012).
Sistem pernapasan berperan penting untuk mengatur pertukaran oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah. Oksigen
diperlukan oleh semua sel untuk menghasilkan sumber energy, adenosine triposfat (ATP), karbondioksida dihasilkan oleh sel-sel yang
secara metabolisme aktif dan membentuk asam, yang harus dibuang dari tubuh. Untuk melakukan pertukaran gas, system kardiovaskuler
dan system respirasi harus bekerjasama. Sistem kardiovaskuler bertanggungjawab untuk perfusi darah melalui paru. Sedangkan system
pernapasan melakukan dua fungsi terpisah ventilasi dan rspirasi (Maryudianto, 2012).

C. Anatomi
D. Faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi
Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap, sewaktu-waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak, oleh karena suatu sebab.
Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya lingkungan, latihan, emosi, gaya hidup dan status
kesehatan.
1) Lingkungan
Pada lingkungan yang panas tubuh berespon dengan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga darah banyak mengalir ke
kulit. Hal tersebut mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui kulit. Respon demikian menyebabkan curah jantung meningkat dan
kebutuhan oksigen pun meningkat. Sebaliknya pada lingkungan yang dingin, pembuluh darah mengalami konstriksi dan penurunan
tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen. Pengaruh lingkungan terhadap oksigen juga ditentukan oleh
ketinggian tempat. Pada tempat tinggi tekanan barometer akan turun, sehingga tekanan oksigen juga turun. Implikasinya, apabila
seseorang berada pada tempat yang tinggi, misalnya pada ketinggian 3000 meter diatas permukaan laut, maka tekanan oksigen alveoli
berkurang. Ini mengindikasikan kandungan oksigen dalam paru-paru sedikit. Dengan demikian, pada tempat yang tinggi kandungan
oksigennya berkurang. Semakin tinggi suatu tempat maka makin sedikit kandungan oksigennya, sehingga seseorang yang berada pada
tempat yang tinggi akan mengalami kekurangan oksigen. Selain itu, kadar oksigen di udara juga dipengaruhi oleh polusi udara. Udara
yang dihirup pada lingkungan yang mengalami polusi udara, konsentrasi oksigennya rendah. Hal tersebut menyebabkan kebutuhan
oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara optimal. Respon tubuh terhadap lingkungan polusi udara diantaranya mata perih, sakit
kepala, pusing, batuk dan merasa tercekik.
2) Latihan
Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen
semakin tinggi.
3) Emosi
Takut, cemas, dan marah akan mempercepat denyut jantung sehingga kebutuhan oksigen meningkat.
4) Gaya Hidup
Kebiasaan merokok akan mempengaruhi status oksigenasi seseorang sebab merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan
pembuluh darah arteri. Nikotin yang terkandung dalam rokok dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan pembuluh
darah koroner. Akibatnya, suplai darah ke jaringan menurun.
5) Status Kesehatan
Pada orang sehat, sistem kardiovaskuler dan sistem respirasi berfungsi dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh
secara adekuat. Sebaliknya, orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit pernapasan
D. Macam gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen tidak terlepas dari adanya gangguan yang terjadi pada sistem respirasi baik pada
anatomi maupun fisiologis dari organ-organ respirasi. Permasalahan dalam pemenuhan tersebut dapat disebabkan adanya gangguan pada
sistem tubuh lain, misalnya sistem kardiovaskuler. Gangguan pada sistem respirasi dapat disebabkan diantaranya oleh peradangan,
obstruksi, trauma, kanker, degeneratif dan lain-lain. Gangguan tersebut akan menyebabkan kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak
terpenuhi secara adekuat.
Secara garis besar, gangguan-gangguan respirasi dikelompokkan menjadi tiga yaitu gangguan irama/ frekuensi pernapasan, insufisiensi
pernapasan dan hipoksia.
1) Gangguan irama/ frekuensi pernapasan
[Link] irama pernapasan antara lain:
Pernapasan “Cheyne-stokes” yaitu siklus pernapasan yang amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik kemudian menurun dan
berhenti. Lalu pernapasan dimulai lagi dengan siklus baru. Jenis pernapasan ini biasanya terjadi pada klien gagal jantung kongesti,
peningkatan tekanan intrakranial, overdosis obat. Namun secara fisiologis, jenis pernapasan ini terutama terdapat pada orang di
ketinggian 12.000-15.000 kaki di atas permukaan laut dan pada bayi saat tidur.
Pernapasan “Biot” yaitu pernapasan yang mirip dengan pernapasan Cheyne- stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea. Keadaan
pernapasan ini kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak.
Pernapasan “Kussmaul” yaitu pernapasan yang jumlah dan kedalamannya meningkat sering melebihi 20 kali/menit. Jenis pernapasan ini
dapat ditemukan pada klien dengan asidosis metabolik dan gagal ginjal.
b. Gangguan frekuensi pernapasan
Takipnea/hiperpnea, yaitu frekuensi pernapasan yang jumlahnya meningkat di atas frekuensi pernapasa normal.
Bradipnea, yaitu kebalikan dari takipnea dimana ferkuensi pernapasan yang jumlahnya menurun dibawah frekuensi pernapasan normal.
2)Insufisiensi pernapasan
Penyebab insufisiensi pernapasan dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama yaitu:
a. Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus, seperti:
Kelumpuhan otot pernapasan, misalnya pada poliomielitis, transeksi servikal.
Penyakit yang meningkatkan kerja ventilasi, seperti asma, emfisema, TBC dan lain-lain.
b. Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru:
Kondisi yang menyebabkan luas permukaan difusi berkurang, misalnya kerusakan jaringan paru, TBC, kanker dan lain-lain.
Kondisi yang menyebabkan penebalan membran pernapasan, misalnya pada edema paru, pneumonia, dan lain-lain.
Kondisi yang menyebabkan rasio ventilasi dan perfusi yang tidak normal dalam beberapa bagian paru, misalnya pada trombosis paru.
c. Kondisi paru yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari paru- paru ke jaringan yaitu:
Anemia dimana berkurangnya jumlah total hemoglobin yang tersedia untuk transpor oksigen.
Keracunan karbondioksida dimana sebagian besar hemoglobin menjadi tidak dapat mengankut oksigen.
Penurunan aliran darah ke jaringan yang disebabkan oleh karena curah jantung yang rendah.
3) Hipoksia
Hipoksia adalah kekurangan oksigen di jaringan. Istilah ini lebih tepat daripada anoksia. Sebab, jarang terjadi tidak ada oksigen sama
sekali dalam jaringan. Hipoksia dapat dibagi ke dalam empat kelompok yaitu hipoksemia, hipoksia hipokinetik, overventilasi hipoksia
dan hipoksia histotoksik.
a. Hipoksemia
Hipoksemia adalah kekurangan oksigen di darah arteri. Terbagi atas dua jenis yaitu hipoksemia hipotonik (anoksia anoksik) dan
hipoksemia isotonik (anoksia anemik). Hipoksemia hipotonik terjadi dimana tekanan oksigen arteri rendah karena karbondioksida dalam
darah tinggi dan hipoventilasi. Hipoksemia isotonik terjadi dimana oksigen normal, tetapi jumlah oksigen yang dapat
4. Histotoksik anoksia
Oksigen dapat diserap oleh system respirasi dengan baik dan dapat dihantarkan oleh darah dengan optimal sehingga kadarnya cukup di
kapiler organ. Akan tetapi, kadar oksigen yang cukup di jaringan inik tidak dapat dimanfaatkan oleh sel secara optimal. Hal ini dapat
disebabkan karena defisiensi enzim-enzim yang memfasilitasi masuknya O2 ke sel atau karena keracunan at sianida yang merusak
enzim-enzim tersebut.
A. Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a). Penyampaian Data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan klien dari pola
pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
b). Anamnesa
 Identifikasi klien
Meliputi nama,umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, suku bangsa, no registrasi, tanggal masuk
rumah sakit, dan diagnose medis.
 Keluhan Utama
Sesak napas
 Riwayat kesehatan sekarang.
Berisi tentang kapan terjadinya sesak napas, penyebab, serta upaya yang telah di lakukan oleh klien untuk mengatasinya.
 Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat sesak napas, atau penyakit lain yang ada kaitannya dengan pernapasan pada kasus terdahulu serta tindakan
medis yang pernah dilakukan serta obat-obatan yang biasa di konsumsi oleh klien.
c). Pemeriksaan fisik
 Status kesehatan umum
Meliputi, keadaan klien, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan, dan tanda-tanda vital.
 Kepala dan Wajah
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, ada pembesaran pada leher, adanya gangguan pendengaran, lidah sering merasa tebal,
gusi mudah bengkak, penglihatan kabur/ganda, lensa mata keruh.
 Sistem integument
Kaji seluruh permukaan kulit, turgor kulit menurun, kelembapan dan suhu kuat, tekstur rambut dan kuku.
 Sistem pernapasan
Biasanya terdapat sesak napas, batuk, sputum, nyeri dada dan retraksi dinding dada serta suara napas tambahan.
 Sistem urinary
Adanya retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
 Sistem neurologis
 Apakah terjadi penurunan sensorik, parasthosia, anastesia, mengantuk, refleks lambat.
d). Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang digunakan adalah :
 Pemeriksaan darah rutin, yang diharapkan eosnofil meninggi, sedangkan leukosit dapat meninggi/normal, walaupun
terdapat komplikasi yang sama.
 Analisa gas darah
-Terdapat hasil aliran yang veriabel, akan tetapi bila terdapat peninggian paco2 maupun penurunan PH menunjukan
prognosis yang buruk.
-Kadang-kadang pada darah terdapatsbot dan ldh yang meninggi.
-Hiponatremi 15.000/mm3 menandakan terdapat infeksi
-Pemeriksaan kulit untuk mencari factor alergi
 Pemeriksaan sputum
-Terdapat spiral cersechman, yakni spiral yang merupakan slinder sel-sel cabang bronkus.
-Terdapat curcole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
-Terdapat neutrofileosinofile.
e). Pemeriksaan radiologi
 Foto thorax
-jika disertai dengan bronchitis,
-jika terdapat komplikasi anfisema (Copo) menimbulkan gambaran yang bertambah
-jika terdapat komplikasi onemonia maka terdapat gambaran infiltrate pada paru
f). Lain-lain
-Tes fungsi paru :
Untuk mengetahui fungsi paru, menetapkan luas beratnya penyakit, mendiagnosis kedaan.
-Spirometristratik :
Mengkaji jumlah indra yang direspirasi.
2. Diagnosa Keperawatan
1). Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
2). Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan
3. Rencana tindakan Keperawatan
1.

Agar dapat memberikan batuan dalam pemenuhan kebutuhan oksigenasi klien, seorang perawat harus dapat mengidentifikasi
kemampuan ventilasi paru klien dan memperkirakan factor penyebab yang menghambat ventilasi. Hal ini dapat dilakukan dengan
melakukan pemeriksaan sebagai berikut:
1. Riwayat Keperawatan
1. Keadaan saluran nafas: diidentifikasi melalui pemeriksaan sebagai berikut:
a. Apakah klien merasa sesak atau kesulitan bernafas? jika ya lanjutkan dengan
pertanyaan berikut
b. Adakah peningkatan frekuensi dan tipe pernafasannya, apa?
c. Apakah klien batuk, jika ya
Apakah batuk kering atau bersputum? Jika bersputum bagaimana jumlah, konsistensi atau warna sputumnya?
Apakah hemoptysis?
Apakah batuknya berat?
d. Bagaimana suara nafasnya?
Bersihkan? Jika tidak, lanjutkan dengan pertanyaan berikut
Adakah suara nafas tambahan, seperti:
Snoring (ngorok) yang akan terdengar pada klien koma akibat jalan nafas
tersumbat oleh pangkal lidah yang jatuh kebelakang
Gargling (seperti suara kumur-kumur) yang akan terdengar saat terdapat muntahan, atau secret pada saluran nafas besar
Crowing (lengking) yang akan terdengar pada penyempitan larynx akibat spasme atau desakan oleh benda asing
Inspeksi adanya retraksi sternocleidomastoid yang menggambarkan adanya usaha untuk inspirasi yang sulit akibat sumbatan jalan
nafas
Auskultasi paru: adakah ;
Wheezing yang akan terdengar pada penyempitan jalan nafas
Rales yang terdengar pada peningkatan kelembapan saluran nafas
Ronchi yang akan terdengar pada akumulasi sekret
Palpasi daerah; adakah pembesaran thyroid yang memungkinkan terdesaknya jalan nafas ?
 Adakah klien merasakan nyeri pada daerah thorax atau abdomen? keadaan nyeri akan menghalangi kemampuan batuk seseorang
2. Pemeriksaan Fisik: Data Fokus
Suara nafas abnormal
Batuk produktif dengan sekresi berlebihan
Batuk tidak produktif
Sianosis
Dyspnea
Retraksi otot sternocleidomastoid
Perubahan rate dan kedalaman pernafasan

B. Diagnose Keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
Domain 11 : Keamanan/ Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan
napas.
Batasan Karakteristik
Tidak ada batuk, suara napas tambahan, perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas, sianosis, kesulitan berbicara/
mengeluarkan suara, penurunan bunyi napas, dispnea, sputum dalam jumlah yang berlebihan, batuk yang tidak efektif, ortopnea,
gelisah, mata terbuka lebar
Faktor yang Berhubungan
1) Lingkungan : Perokok pasif, mengisap asap, merokok
2) Obstruksi Jalan Napas  : Spasme jalan napas, mukus dalam jumlah berlebihan, eksudat dalam alveoli, materi asing dalam jalan napas,
adanya jalan napas buatan, sekresi yang tertahan/ sisa sekresi, sekresi dalam bronki.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
–  Respiratory status : Ventilation
–  Respiratory status : Airway patency
–  Aspiration Control
Kriteria Hasil :
–  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
–  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
–   Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi Keperawatan
NIC :
Airway suction
–  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
–  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
–  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
–  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
–  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
–  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
–  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
–  Monitor status oksigen pasien
–  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
–  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
–  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
–  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
–  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
–  Pasang mayo bila perlu
–  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
–  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
–  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
–  Lakukan suction pada mayo
–  Berikan bronkodilator bila perlu
–  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
–  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
–  Monitor respirasi dan status O2
2) Ketidakefektifan Pola nafas (00032)
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular/Pulmonal
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak member ventilasi adekuat
Batasan Karakteristik
Perubahan kedalaman pernapasan, perubahan ekskursi dada, mengambil posisi tiga titik, bradipnea, penurunan tekanan ekspirasi,
penurunan tekanan inspirasi, penurunan ventilasi semenit, penurunan kapasitas vital, dispnea, peningkatan diameter anterior-
posterior, pernapasan cuping hidung, ortopnea, fase ekspirasi memanjang, pernapasan bibir, takipnea, penggunaan otot aksesorius
untuk bernapas
Faktor yang Berhubungan
Ansietas , posisi tubuh, deformitas tulang, deformitas dinding dada, keletihan, hiperventilasi, sindrom hipoventilasi, gangguan
musculoskeletal, kerusakan neurologis, imaturitas neurologis, disfungsi neuromuscular, obesitas, nyeri, keletihan otot pernapasan,
cedera medulla spinalis.
Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC :
–   Respiratory status : Ventilation
–   Respiratory status : Airway patency
–   Vital sign Status
Kriteria Hasil :
–   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
–   Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
–   Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Intervensi Keperawatan :
NIC :
Airway Management
–    Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
–    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
–    Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
–    Pasang mayo bila perlu
–    Lakukan fisioterapi dada jika perlu
–    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
–    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
–    Lakukan suction pada mayo
–    Berikan bronkodilator bila perlu
 –    Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
–    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
–    Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
–    Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
–    Pertahankan jalan nafas yang paten
–    Atur peralatan oksigenasi
–    Monitor aliran oksigen
–    Pertahankan posisi pasien
–    Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
–    Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3) Gangguan pertukaran gas (00030)
Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 4 : Fungsi Pernapasan
Definisi : Kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolar-kapiler.
Batasan Karakteristik
pH darah arteri abnormal, pH arteri abnormal, pernapasan abnormal (mis, kecepatan, irama, kedalaman), konfusi, sianosis (pada
neonates saja), penurunan karbondioksida, diaphoresis, dispnea, sakit kepala saat bangun, hiperkapnia, hipoksemia, hipoksia,
iritabilitas, napas cuping hidung, gelisah Somnolen, takikardia, gangguan penglihatan
Faktor yang Berhubungan
Perubahan membrane alveolar-kapiler, ventilasi-perfusi
Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC
Respiratory Status : Gas exchange
 Respiratory Status : ventilation
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
Intervensi Keperawatan :
NIC
Airway Management
·         Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
·         Pasang mayo bila perlu
·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·         Lakukan suction pada mayo
·         Berikan bronkodilator bila perlu
·         Berikan pelembab udara
·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
·         Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
·         Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
·         Monitor suara nafas, seperti dengkur
·         Monitor pola nafas : bradipnea, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
·         Catat lokasi trakea
·         Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
·         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
A. Hasil Studi Kasus
1. Pengkajian
Penulis melakukan pengkajian awal pada tanggal 07-11-2022 dan dari data pengkajian tersebut penulis
menemukan kesamaan antara teori dan praktek. Klien adalah seorang laki-laki bernama Tn.I berusia 30
tahun,beragama islam, bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia dan bekerja sebagai pekerja
bangunan dan pergi berkebun. Menurut (Taqwaningtyas, 2013). keluhan yang sering dijumpai dalam
pengkajian klien dengan gangguan pemenuhan oksigenasi ialah sesak napas, batuk tidak efektif, sputum
berlebih dan batuk terkadang disertai darah. Dari data pengkajian pemeriksaan fisik system pernapasan
(B.1 : Breathing) klien mengeluh batuk, sesak, dan nyeri saat [Link] saat inspeksi bentuk dada
klien tidak simetris, jenis pernapasan abdomen, frekuensi pernapasan, irama pernapasan tidak teratur
serta pengembangan dada dan kiri tidak simetris atau pengembangan dada sebelah kanan lebih
[Link] bunyi napas tambahan yaitu ronkhi. Disamping itu juga, pada saat pengkajian riwayat
kesehatan sekarang, klien mengatakan masih merasakan nyeri pada dada ketika bernapas dan batuk
hingga sampai pengkajian berlangsung keluhan tersebut masih dirasakan klien.
2. Diagnosa Keperawatan
Secara konseptual rumusan diagnose keperawatan tetap mengacu pada penentuan prioritas masalah
dan dibedakan dalam dua kategori yakni diagnose actual dan risiko. Menurut Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI, 2017) dalam Standar Diagnose Keperawatan Indonesia (SDKI) pada klien
dengnan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi terdapat dua diagnose keperawatan antara lain :
1).Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas ditandai
dengan batuk tidak efektif, adanya bunyi napas tambahan, dyspnea, frekuensi napas berubah, pola
napas berubah.
2).Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan gangguan stimulus lingkungan ditandai
dengan mengeuh tidak nyaman, gelisah, mengeluh kepanasan.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 07 November 2022 di ruang Pulmonologi

RSUD Dr. H Chasan Boesorie Ternate dengan data-data sebagai berikut:
3. Identitas Pasien
Nama : umur : 54 tahun, jenis kelamin : perempuan, diagnosa medis : cedera
kepala ringan (CKR), no RM : 51.61.11, pendidikan terakhir : SMP, Alamat :
Batupalt, tgl MRS : 16 Juli 2019, pekerjaan : ibu rumah tangga, agama :
Kristen protestan, suku/bangsa : Sabu
4. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A., Jenis kelamin : laki-laki, alamat : Batuplat, hubungan dengan
 klien : Suami.
5. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pusing dan nyeri kepala
b. Riwayat kesehatan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelumnya mengalami pusing kemudian jatuh di
lantai. Pasien juga mengatakan kejadian ini merupakan yang pertama kali.
c. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan saat dikaji : pasien mengatakan ada luka di kepala bagian
belakang, dan terasa sakit, pusing, badan lemah, tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari: mandi, BAB dan BAK, dan makan. Pada pengkajian
PQRTS didapatkan P: Benturan dilantai setelah jatuh dilantai, Q: nyeri
 seperti tertekan, R: Nyeri di bagian kepala, S : Skala nyeri 4, T: Hampir
setiap saat.
d. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya tidak mengalami sakit penyakit, tidak ada
riwayat alergi, operasi, tidak pernah merokok, tidak minum alkohol, dan
juga tidak minum kopi. Pasien juga mengatakan tidak mempunyai
riwayat operasi dan riwayat alergi.
6. Pemeriksaan Fisik
Pada saat dilakukan pengkajian fisik didapatkan hasil bahwa, keadaan
umum pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/80
mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 76x/menit teraba kuat, suhu badan 36 0c,
pada bagian kepala ditemukan nyeri tekan di bagian luka jahitan, nyeri
seperti tertikam dengan skala 4, pada mata tidak ada masalah. Telinga kanan
mengalami gangguan pendengaran, Pada mulut dan tenggorokan didapatkan
pasien mengalami gangguan bicara (bicara pelo). Pada sistim kardiovaskuler
tidak mengalami masalah, pada sistem respirasi tidak mengalami masalah.
Pada sistem pencernaan tidak mengalami masalah, pada sistem persyarafan
pasien mengalami kelumpuan pada tangan dan kaki kiri. Pada sistem
muskuluskeletal pasien mengalami penurunan kekuatan otot pada ekstremitas
kanan dengan kekuatan otot 3. Pada sistem integumen tidak mengalami
masalah. Pada sistem perkemihan tidak mengalami masalah. Pada sistem
endokrin tidak mengalami masalah. Pada sistem reproduksi psien tidak
mengalami masalah dan sudah menopause. Pola kegiatan seharihari yakni
pasien makan 3 x sehari, napsu makan biik dan tidak ada masalah
berhubungan dengan nutrisi. Eliminasi pasien normal, pasien BAK 3- 5 x
sehari, BAB 1-2 x sehari dan tida ada masalah yang berhubungan dengan
eliminasi. Istirahat tidur pasien baik, pasien tidur 7-8 jam dan tidak ada
masalah yang berhubungan dengan eliminasi. Pola interaksi sosial yakni
pasien mempunyai interaksi sosial baik dengan keluarga. Kegiatan
 keagamaan dan spiritual yakni pasien menjalankan ibadah yakni doa bersama
di rumah. Keadaan psikologis pasien selama sakit yakni pasien berharap
cepat sembuh dan kembali ke rumah.
7. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium (darah) pada tanggal 25 Mei 2015 sebagai berikut :
a. HB 13,3 gr% (Nilai normal 12,0-16,0 gr%)
b. Jumlah Lekosit 10.500 sel/mm (Nilai normalnya 4.500-10.000 sel/mm).
c. Glukosa sewaktu 112 mg/dl (Nilai normalnya 70-130 mg/dl).
d. Jumlah eritrosit 5,03 % (Nilai normalnya 4,0-10,0 %).
8. Terapi
Obat-obat yang didapat antara lain :
a. IVFD futrolit 20 tetes/menit.
b. Ketorolax 2 x 30 mg
c. Ceftriaxone 2 x 1 gr/iv
d. tramadol 2 x 5 mg/iv
e. Ranitidin 2x200 mg/iv

3.A.2 Analisa Data

1. Data subyektif : Pasien mengatakan merasa pusing dan lemas. Data
obyektif : TTV : 130/80 mmHg, N : 76x/menit, S : 36ºc, R : 20 x/menit,
terdapat memar atau lebam pada kepala bagian kanan, HB 13,3 gr% (Nilai
normal 12,0-16,0 gr%). Jumlah Lekosit 10,55 % (Nilai normalnya 4,20-5,40
%). Glukosa sewaktu 112 mg/dl (Nilai normalnya 70-150 mg/dl).Jumlah
eritrosit 5,03 % (Nilai normalnya 4,0-10,0 %). Etiologi : Penurunan
konsentrasi atau suplay oksigen ke otak. Masalah keperawatan :
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.
2. Data subyektif : Pasien mengatakan sakit terus menerus pada kepala. Data
obyektif : wajah tampak meringis kesakitan, tampak pasien sering
memegang daerah kepala, pengkajian PQRTS didapatkan P : benturan
dilantai setelah
 jatuh dilatai, Q : nyeri seperti tertekan, R : nyeri kepala, S : skala nyeri 4, T :
hampir setiap saat. Etiologi: Agen cedera fisik (Trauma). Masalah
keperawatan : Nyeri akut.
3. Data subyektif: Pasien mengatakan badan terasa lemah, tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari. Data obyektif: tampak pasien terbaring
lemas di tempat tidur, semua aktifitas dibantu keluarga dan perawat.
Etiologi gangguan muskuloskeletal. Masalah keperawatan : hambatan
mobilitas fisik

3.A.3 Diagnosa keperawatan Berdasarkan NANDA 2015

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan
konsentrasi atau suplay oksigen ke otak
2. nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma).
3. Hambatan mobilitas fisik berhubunagn dengan gangguan musculoskeletal.

3.A.4 Intervensi keperawatan Berdasarkan NOC & NIC, 2013 Edisi Kelima
Intervensi atau rencana keperawatan adalah sebagai suatu dokumen tulisan
yang berisi tentang cara menyelesaikan masalah, tujuan, intervensi (NOC & NIC
2013, edisi kelima). Perencanaan tindakan keperawatan pada kasus ini
didasarkan pada tujuan intervensi pada :
Diagnosa keperawatan 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang
berhubungan dengan penurunan konsentrasi dan suplay oksigen ke otak. Goal :
Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang efektif selama dalam
perawatan. Obyektif : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan perfusi jaringan serebral pasien efektif. NOC : Circulation status (status
sirkulasi) & Tissue Prefusion : cerebral (perfusi jaringan : serebral).

Outcome/kriteria Hasil : 1) mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai

dengan : a) tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, b) tidak ada
ortostatikhipertensi, c) tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg). 2) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan : a) berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan, b)
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi, c) memproses informasi, d)
membuat keputusan dengan benar, e) menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter. NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) : 1) Monitor
tanda-tanda vital 2) Monitor adanya parestese. (adanya kesemutan pada kaki dan
tangan tanpa nyeri). 3) Batasi gerakan pada kepala dan leher. 4) Instruksikan
keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada sianosis atau kebiruan. 5) Monitor
adanya tromboplebitis (peradangan pada pembuluh darah balik/vena). 6) Diskusikan
dengan pasien dan keluarga mengenai penyebab perubahan sensasi. 7) Kolaborasi
pemberian terapi obat.

Diagnosa keperawatan 2 : nyeri akut yang berhubungan dengan agen

cedera fisik (trauma). Goal : Pasien akan mempertahankan rasa nyaman nyeri selama
dalam perawatan. Obyektif : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan nyeri terkontrol. NOC : Pain control (kontrol nyeri), Pain level
(level nyeri), Comfort level (level kenyamanan). Indikator/Outcome : mengenali
kapan nyeri terjadi, menggambarkan faktor penyebab, menggunakan tindakan
penanganan nyeri tanpa analgesik, menggunakan analgesik yang telah
direkomendasikan, melaporkan nyeri yangterkontrol, melaporkan perubahan terhadap
gejala nyeri kepada professional kesehatan NIC : Pain management (Manajemen
nyeri), Aktivitas-aktivitas :1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi: karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas (beratnya) nyeri dan
factor pencetus. (PQRST). 2) Observasi tanda-tanda vital. 3) Observasi adanya
petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan. 4) Berikan informasi mengenai
nyeri, misalnya penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasinya.
5) Ajarkan tentang penggunaan teknik non farmakologi untuk pengurangan nyeri. 6)
Anjurkan pasien dan keluarga untuk menghindari hal-hal yang menyebabkan nyeri. 7)
Kolaborasi pemberian terapy analgetik

Diagnosa keperawatan 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan muskuloskeletal. Goal : Pasien akan meningkatkan mobilisasi fisik selama
dalam perawatan. Obyektif : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan mobiltas fisik pasien meningkat. NOC : Joint Movement : Activity ( )
Mobility level (level mobilisasi), Self care : ADLS/Activty Daily Livings ( Perawatan
diri : aktivitas sehari-hari). Outcoma/criteria hasil : 1) Klien meningkat dalam
aktivitas fisik. 2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi. 3) Memverbalisasikan
perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan. NIC : Exercise Terapy :
ambulation ( ) : 1) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi. 2) Monitor vital sign
sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan. 3)
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan.
4) Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
pasien. 5) Berikan alat bantu jika diperlukan. 6) Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

3.A.5 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan. Implementasi keperawatan respiratory
distress syndrome sesuai dengan intervensi yang telah dibuat sebelumnya. (Arif
Mansjoer, 2005).
Hari pertama dilakukan pada tanggal 15 Juli 2019 yaitu: Diagnosa
keperawatan 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan
dengan penurunan konsentrasi dan suplay oksigen ke otak. Implementasi : Jam
08.00, Memonitor tanda-tanda vital. Jam 08.05, Memonitor adanya parestese.
(adanya kesemutan pada kaki dan tangan tanpa nyeri). Jam 08.10, Membatasi
gerakan pada kepala dan leher Jam 08.15, Menginstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada sianosis atau kebiruan. Jam 08.20, Memonitor adanya
tromboplebitis (peradangan pada pembuluh darah balik/vena). Jam 08.30,
Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai penyebab perubahan sensasi.
Jam 08.35, Melayani terapi antibiotic ceftriaxone 1x1 gram/iv. Diagnosa
keperawatan 2 : nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma).
Implementasi : Jam 08.40, Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi : P : benturan dilantai setelah jatuh dilatai, Q : nyeri seperti tertekan, R :
nyeri kepala, S : skala nyeri 4, T : hampir setiap saat.. Jam 08.50, Mengobservasi
tanda-tanda vital. 08.55, Mengobservasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan. 09.00, Memberikan informasi mengenai nyeri, misalnya
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasinya. 09.05
Menganjurkan pasien dan keluarga untuk menghindari hal-hal yang menyebabkan
nyeri. Jam 09.15, Melayani terapi anagetik ketorolax 2x30 mg/iv dan tramadol 2 x 5
mg/iv. Diagnosa keperawatan 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal. Implementasi : Jam 09.30 Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi. Jam 09.35 Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan. Jam 09.45 Mendampingi dan membantu
pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien. Jam 10.00
Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan, Jam 11.00 Memonitor vital sign sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan.
Hari kedua dilakukan pada tanggal 16 Juli 2019 yaitu: Diagnosa
keperawatan 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan
dengan penurunan konsentrasi dan suplay oksigen ke otak. Implementasi : Jam
08.00, Memonitor tanda-tanda vital. Jam 08.05, Memonitor adanya parestese.
(adanya kesemutan pada kaki dan tangan tanpa nyeri). Jam 08.10, Membatasi
gerakan pada kepala dan leher Jam 08.15, Menginstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada sianosis atau kebiruan. Jam 08.20, Memonitor adanya
tromboplebitis (peradangan pada pembuluh darah balik/vena). Jam 08.30,
Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai penyebab perubahan sensasi.
Jam 08.35, Melayani terapi antibiotic ceftriaxone 1x1 gram/iv. Diagnosa
keperawatan 2 : nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma).
Implementasi : Jam 08.40, Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi : P : benturan dilantai setelah jatuh dilatai, Q : nyeri seperti tertekan, R :
nyeri kepala, S : skala nyeri 4, T : hampir setiap saat.. Jam 08.50, Mengobservasi
tanda-tanda vital. 08.55, Mengobservasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan. 09.00, Memberikan informasi mengenai nyeri, misalnya
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasinya. 09.05
Menganjurkan pasien dan keluarga untuk menghindari hal-hal yang menyebabkan
nyeri. Jam 09.15, Melayani terapi anagetik ketorolax 2x30 mg/iv dan tramadol 2 x 5
mg/iv. Diagnosa keperawatan 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal. Implementasi : Jam 09.30 Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi. Jam 09.35 Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan. Jam 09.45 Mendampingi dan membantu
pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien. Jam 10.00
Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan, Jam 11.00 Memonitor vital sign sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan.
Hari ketiga dilakukan pada tanggal 17 Juli 2019 yaitu: Diagnosa
keperawatan 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan
dengan penurunan konsentrasi dan suplay oksigen ke otak. Implementasi : Jam
08.00, Memonitor tanda-tanda vital. Jam 08.05, Memonitor adanya parestese.
(adanya kesemutan pada kaki dan tangan tanpa nyeri). Jam 08.10, Membatasi
gerakan pada kepala dan leher Jam 08.15, Menginstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada sianosis atau kebiruan. Jam 08.20, Memonitor adanya
tromboplebitis (peradangan pada pembuluh darah balik/vena). Jam 08.30,
Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai penyebab perubahan sensasi.
Jam 08.35, Melayani terapi antibiotic ceftriaxone 1x1 gram/iv. Diagnosa
keperawatan 2 : nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma).
Implementasi : Jam 08.40, Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi : P : benturan dilantai setelah jatuh dilatai, Q : nyeri seperti tertekan, R :
nyeri kepala, S : skala nyeri 4, T : hampir setiap saat.. Jam 08.50, Mengobservasi
tanda-tanda vital. 08.55, Mengobservasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan. 09.00, Memberikan informasi mengenai nyeri, misalnya
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasinya. 09.05
Menganjurkan pasien dan keluarga untuk menghindari hal-hal yang menyebabkan
nyeri. Jam 09.15, Melayani terapi anagetik ketorolax 2x30 mg/iv dan tramadol 2 x 5
mg/iv. Diagnosa keperawatan 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal. Implementasi : Jam 09.30 Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi. Jam 09.35 Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan. Jam 09.45 Mendampingi dan membantu
 pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien. Jam 10.00
Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan, Jam 11.00 Memonitor vital sign sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan.

3.A.6 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap
tindakan yang dilakukan (Arif Mansjoer. 2005)
Evaluasi hari pertama tanggal 15 Juli 2019. Diagnosa 1 : Ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan konsentrasi atau suplay
oksigen ke otak. Jam 13.15, S : Pasien mengatakan merasa pusing dan lemas. O :
TTV : 180/110 mmHg, N : 94x/menit, S : 36,2ºc, R : 22 x/menit, terdapat memar
atau lebam pada kepala bagian kanan. A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi
nomor 1-7 dilanjutkan. Diagnosa 2 : Nyeri akut yang berhubungan dengan agen
cedera fisik (trauma). Jam 13.30, S : Pasien mengatakan sakit terus menerus pada
kepala. O : wajah tampak meringis kesakitan, tampak pasien sering memegang
daerah kepala, pengkajian PQRTS didapatkan P : benturan dilantai setelah jatuh
dilatai, Q : nyeri seperti tertekan, R : nyeri kepala, S : skala nyeri 4, T : hampir
setiap saat. A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi nomor 1-7 dilanjutkan.
Diagnosa 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal. Jam 13.45, S : pasien mengatakan badan terasa lemah, tidak
mampu melakukan aktivitas sehari-hari. O : tampak pasien terbaring lemas di
tempat tidur, semua aktifitas dibantu keluarga dan perawat. A : Masalah belum
teratasi. P : Intervensi nomor 1-5 dilanjutkan
Evaluasi hari kedua tanggal 16 Juli 2019. Diagnosa 1 : Ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan konsentrasi atau suplay
oksigen ke otak. Jam 13.15, S : Pasien mengatakan merasa pusing dan lemas. O :
TTV : 180/110 mmHg, N : 94x/menit, S : 36,2ºc, R : 22 x/menit, terdapat memar
atau lebam pada kepala bagian kanan. A : Masalah
belum teratasi. P : Intervensi nomor 1-7 dilanjutkan.
Diagnosa 2 : Nyeri akut yang berhubungan dengan
agen cedera fisik (trauma). Jam 13.30, S : Pasien
mengatakan sakit terus menerus pada kepala. O : wajah
tampak meringis kesakitan, tampak pasien sering
memegang daerah kepala, pengkajian PQRTS
didapatkan P : benturan dilantai setelah jatuh dilatai,
Q : nyeri seperti tertekan, R : nyeri kepala, S : skala
nyeri 4, T : hampir setiap saat. A : Masalah belum
teratasi. P : Intervensi nomor 1-7 dilanjutkan. Diagnosa
3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan musculoskeletal. Jam 13.45, S : pasien
mengatakan badan terasa lemah, tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari. O : tampak pasien
terbaring lemas di tempat tidur, semua aktifitas dibantu
keluarga dan perawat. A : Masalah belum teratasi. P :
Intervensi nomor 1-5 dilanjutkan
Evaluasi hari ketiga tanggal 17 Juli 2019.
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan penurunan konsentrasi atau suplay
oksigen ke otak. Jam 13.15, S : Pasien mengatakan
merasa merasa segar. O : TTV : 180/110 mmHg, N :
84x/menit, S : 36,4ºc, R : 20 x/menit, memar atau lebam
pada kepala berkurang. A : Masalah teratasi. P :
Intervensi dihentikan. Diagnosa 2 : Nyeri akut yang
berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma). Jam
13.30, S : Pasien mengatakan sakit kepala hilang. O :
wajah tampak segar, , skala nyeri 0, A : Masalah
teratasi. P : Intervensi dihentikan. Diagnosa 3 :
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan musculoskeletal. Jam 13.45, S : pasien
mengatakan badan masih merasa lemah, sudah mampu
melakukan aktivitas sehari-hari tapi dibantu keluarga.
O : tampak pasien bisa bangun sendiri dan duduk di
tempat tidur, aktifitas sehari-hari sebagian kecil dibantu
keluarga. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi
dilanjutkan oleh perawat ruangan.