Scribd
Unggah
162 tayangan1 halaman

Formulir Pengajuan APD Karyawan

Formulir ini digunakan untuk meminta penggantian alat pelindung diri (APD) karena karyawan baru, APD rusak, atau hilang. Formulir ini berisi informasi tentang nama karyawan, jabatan, departemen, jenis dan spesifikasi APD, umur APD, dan alasan permintaan penggantian. Jika APD sudah melewati umur standar, karyawan harus membayar sebagian biaya penggantian APD.

Diunggah oleh

Hisnaniah SKM
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
162 tayangan1 halaman

Formulir Pengajuan APD Karyawan

Formulir ini digunakan untuk meminta penggantian alat pelindung diri (APD) karena karyawan baru, APD rusak, atau hilang. Formulir ini berisi informasi tentang nama karyawan, jabatan, departemen, jenis dan spesifikasi APD, umur APD, dan alasan permintaan penggantian. Jika APD sudah melewati umur standar, karyawan harus membayar sebagian biaya penggantian APD.

Diunggah oleh

Hisnaniah SKM
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

FORMULIR PERMINTAAN /

PENGGANTIAN ALAT PELINDUNG DIRI


Nama : …………………… Jabatan : ………………….
NIK : …………………… Department / Section : ………………….
UKURAN / Umur APD ALASAN PERMINTAAN
NO NAMA / JENIS APD SPESIFIKASI (Bulan) (Pilih Salah Satu)
Karyawan Baru / Rusak / Hilang
Karyawan Baru / Rusak / Hilang
Karyawan Baru / Rusak / Hilang
Karyawan Baru / Rusak / Hilang
Karyawan Baru / Rusak / Hilang

Diminta oleh, Mengetahui, Diperiksa oleh,


Tgl. : …………… Tgl. : …………… Tgl :…………… Tgl. : …………………

Karyawan Supervisor Dept Head Spv / Dept Head SHE

Catatan SHE Departemen :


1.
Karyawan telah dijelaskan dan mengerti cara penggunaan APD di atas ?

2. Karyawan telah dijelaskan dan mengerti kapan / dimana APD di atas HARUS digunakan ?

3. Karyawan telah dijelaskan dan mengerti cara perawatan APD di atas ?

Dari hasil pemeriksaan dan data umur APD yang terima pada tanggal ……..bulan……. tahun……., ternyata
APD yang bersangkutan
BELUM / SUDAH melebihi standar minimal umur APD, sehinga karyawan bersangkutan
TIDAK DIBEBANI / DIBEBANI biaya penggantian secara proporsional, sebesar :

= …… % x Harga APD = Rp …………….


Mengerti / Menerima, Dijelaskan oleh,

Karyawan SO/Spv/ Dept Head SHE

XXX/EHS/Form-2017-39; Revisi 0.1 Halaman : 01/ 01

- Lampiran foto kerusakan APD

XXX/EHS/Form-2017-39; Revisi 0.1 Halaman : 01/ 01

Anda mungkin juga menyukai