KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yanng bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Klaten
dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Non ASN yang kami kirimkan ke Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Klaten sejumlah ....... orang (sebagaimana
terlampir) telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Klaten, September 2022
Kepala ................................
Materi Rp.
10.000,- Nama
----------------------------------
Pangkat/ Gol. Ruang
NIP. .......................