PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebutdiucapkanbanyak terima
kasih.
Tanjung Redeb, 2019
Perawat Gigi,
Ngatimin
NIP. 19730722 199503 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebutdiucapkanbanyak terima
kasih.
Tanjung Redeb, 2019
Dokter Pemeriksa,
drg. Rizka Desy Rahayu
NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebutdiucapkanbanyak terima
kasih.
Tanjung Redeb, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr. Emi Rasmiyanti
Nip.19751110 200604 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebutdiucapkanbanyak terima
kasih.
Tanjung Redeb, 2021
Dokter Pemeriksa,
dr. Santy Oktapia
NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebut diucapkan banyak terima
kasih.
Tanjung Redeb, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr. Hj. Widya Narulita
NIP. 19751101 200604 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebutdiucapkanbanyak terima
kasih.
Tanjung Redeb, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr. Nina Damayanti Madjid
Nip. 19830905 201412 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, banyak terima kasih, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
Tanjung Redeb, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr. Ilafi Bestari Buhron
NIP : -
No. Rujukan : 0 4 0 1
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUMASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul RivaiTg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, banyak terima kasih, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
Tanjung Redeb, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr. Hj. Widya Narulita
NIP. 19751101 200604 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, banyak terima kasih, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
Tanjung Redeb, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr. Nina Damayanti Madjid
NIP. 19830509 201412 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, banyak terima kasih, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
Tanjung Redeb, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr. Nina Damayanti Madjid
NIP. 19830509 201412 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebut diucapkan banyak terima
kasih.
Tanjung Redeb, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr. Yushelly Dinda Pratiwi
NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@[Link]
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebut diucapkan banyak terima
kasih.
Tanjung Redeb, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr. Diatri Eka Denta
NIP. -