KOP KLINIK ………..

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK ……

NOMOR :

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DIKLINIK ……..
KEPALA KLINIK…….

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak

untuk memperoleh pelayanan
yang bermutu dan aman;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan

mutu pelayanan di Klinik …… perlu
disusun kebijakan peningkatan mutu;

c. bahwa dalam upaya untuk

meningkatkan mutu pelayanan,
Klinik perlu ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab dalam
meningkatkan mutu di Klinik…..;

d. bahwa seluruh petugas Klinik

berkewajiban memahami dan
berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan;

e. bahwa upaya peningkatan mutu

pelayanan perlu dianalisis dan
dievaluasi dengan menggunakan
indikator yang jelas sebagai dasar
perbaikan penyelenggaraan pelayanan
dan perencanaan pada periode
berikutnya;

f. Bahwa sehubungan dengan yang

dimaksud pada huruf a, b, c, d dan e
diatas, diperlukan adanya keputusan
Kepala Klinik…….. tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu di Klinik…
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor

61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44

Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

5. Permenkes Nomor 27 Tahun 2017

tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;

6. Permenkes Nomor 27 Tahun 2019

tentang Akreditasi Puskesmas;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43

Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

8. Peraturan Bupati Nomor 132 Tahun 2016

Tentang Pembentukan, Susunan
Organisasi, Tugas Dan Fungsi, Serta Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Bantul;

9. Peraturan Bupati Nomor 159 Tahun 2021

Tentang Kedudukan, Struktur
Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata Kerja
Dinas Kesehatan;

10. Keputusan Bupati Bantul Nomor 524

Tahun 2014 Tentang Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Usaha Daerah (PPK-BLUD) Pada Unit
Pelaksana Tehnis Pusat Kesehatan
Masyarakat (Puskesmas);

11. Keputusan Bupati Nomor 205 Tahun 2017

Tentang Kategori Pusat Kesehatan
Masyarakat;

12. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bantul No.445/115 Tahun
2022 tentang Pelaksanaan dan Indikator
Penilaian Kerja Puskesmas (PKP)
Kabupaten Bantul Tahun 2022;

13. Surat Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Bantul
 No.445/7374 Tahun 2022
tentang Struktur Organisasi Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Bantul Tahun 2022
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DI
KLINIK

KESATU : Program peningkatan mutu di Klinik

sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;

KEDUA : Tim peningkatan mutu di Klinik beserta

uraian tugasnya sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini;
KETIGA : Tim Mutu sebagaimana tersebut dalam
diktum kedua bertugas menyusun dan
memperbaharui program peningkatan
mutu secara berkala,
mengimplementasikan ,mengevaluasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu;
KEEMPAT : Penetapan dan evaluasi indikator, target
serta kinerja peningkatan mutu dilakukan
dengan mempertimbangkan kebutuhan
dan masukan dari masyarakat serta lintas
sektor serta berdasar kebijakan atau
pedoman tentang standar mutu dan
kinerja dari pemerintah pusat dan daerah;
KELIMA : Dilakukan penetapan prioritas program
dan kegiatan yang perlu diperbaiki dengan
mempertimbangkan proses-proses yang
berimplikasi resiko tinggi (high risk),
melibatkan populasi dalam volume besar
(high volume), membutuhan biaya besar
bila tidak dikelola dengan baik (high cost),
capaian kinerja rendah (bad
performance), atau cenderung
menimbulkan masalah (prone problem);
KEENAM : Area prioritas perbaikan ditetapkan setiap
tahun berdasarkan masalah kesehatan
yang ada di wilayah kerja sebagai hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat dan didukung oleh
Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP);
KETUJUH : Keberhasilanperbaikan terhadap area
prioritas diukur dengan indikator area
prioritas;

KEDELAPAN : Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang

berkesinambungan, ditetapkan Indikator
Mutu yang menjadi dasar untuk
pelaksanaan perencanaan, monitoring dan
evaluasi mutu dan kinerja pelayanan di
puskesmas. Indikator Mutu yang disusun
terdiri dari Indikator Nasional Mutu
(INM), Indikator Mutu Puskesmas (IMP) dan
Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
sebagaimana tercantum dalam
 lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

KESEMBILAN : Disusun Indikator Sasaran Keselamatan

Pasien (SKP) sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

KESEPULUH : Program peningkatan mutu

dikoordinasikan dan
dikomunikasikan dengan lintas sektor;
KESEBELAS : Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindaklanjut dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
dilaporkan secara periodik kepada lintas
program dan lintas sektor;
KEDUABELAS : Indikator dan target mutu pelayanan yang
telah disusun harus dimonitoring setiap
bulan dan dievaluasi serta dianalisis untuk
perbaikan setiap tiga bulan;

KETIGABELAS : Surat keputusan ini berlaku sejak

tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di ……
Pada tanggal :
Kepala Klinik

….……………….
Pembina, ……….
NIP. ………………….
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA
UPTD KLINIK
NOMOR :
10/K/PA.1/2022
TENTANG : KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK
TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DI
KLINIK

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DI KLINIK

1 Kepala Puskesmas dan seluruh penanggungjawab

Administrasi Manajemen, penanggung jawab UKP dan
penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam
program mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2 Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3 Seluruh tenaga klinis wajib ikut serta dalam kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
4 Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun
UKM disepakati bersama dan menjadi acuan dalam
pemberian pelayanan kepada masyarakat
5 Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam
memberikan pelayanan disusun secara bersama dan
dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.
6 Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun
berdasarkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas
7 Perencanaan mutu disusun oleh tim mutu berdasarkan
masukan dari unit manajemen, pelayanan klinis dan UKM
Klinik dengan pendekatan multidisiplin, dan
dikoordinasikan oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu.
8 Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan
mutu/kinerja manajemen, perencanaan mutu/kinerja
UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9 Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi minimal :
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi
a. Penilaian kinerja UKM
b. Monitoring pelaksanaan UKM
c. Evaluasi dan tindak lanjut penilaian
kinerja UKM
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien minimal berisi :
Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari
hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun
keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan
kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
12. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
13. Tenaga klinis dan semua praktisi klinis wajib untuk
berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta melakukan
identifikasi resiko pelayanan.
14. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit
kerja dan unit pelayanan.
15. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
16. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja
UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator
struktur, proses, dan outcome.
17. Dilakukan upaya tindak lanjut untuk perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
18. Penerapan manajemen risiko pada semua unit
pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan
UKM.
19. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
20. Melakukan manajemen resiko klinis untuk mengidentifikasi
resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis dan
menetapkan resiko prioritas berdasarkan kejadian high risk,
high volume, high cost dan prone problem (kejadian yang
bresiko tinggi, sering terjadi, membutuhkan biaya yang
tinggi dan merupakan masalah yang menonjol), kemudian
menganalisa, mengevaluasi, dan menyusun prioritas
dalam menangani resiko yang mungkin terjadi terhadap
pasien, petugas puskesmas atau terhadap insitusi
puskesmas, menggunakan metode FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis) minimal satu kali dalam satu tahun.
21. Manajemen resiko meliputi kegiatan :
a. Kajian dampak dari kegiatan pelaksanaan upaya puskesmas;
b. Identifikasi resiko;
c. Analisis resiko;
d. Upaya pencegahan dan pengendalian sebagai tindak lanjut
22. Perlu dilakukan sosialisasi pada seluruh pelaksana
upaya di Klinik dalam kegiatan penerapan manajemen
resiko
23. Setiap kegiatan identifikasi resiko, analisa dan rencana
tindak lanjut resiko pelayanan klinis dilakukan
pendokumentasian
24. Manajemen keselamatan sasaran program dalam
pengelolaan UKM untuk mencegah kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, keadaan potensial
cedera, dan resiko terhadap lingkungan.
25. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan
program peningkatan mutu pelayanan obat.
26. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
27. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan
kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
28. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
 keselamatan pasien.
29. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan
 pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas
program, dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan
untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program
kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien. Perancangan sistem/proses pelayanan
memperhatikan butir-butir di bawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Klinik, dan perencanaan Klinik,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat,
dan hasil capaian kegiatan,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,
pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi
maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan
yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai
proses dan sistem pelayanan.

30. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Klinik dan keselamatan

pasien harus didokumentasikan.
31. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Kepala Klinik tiap enam bulan sekali.
32. Menetapkan program mutu dan keselamatan pasien di
Klinik adalah mencapai indikator layanan klinis dan
pencapaian sasaran keselamatan pasien;
33. Indikator mutu pelayanan klinis Puskesmas Pandak I
ditetapkan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.
43 Tahun 2016 dan Keputusan Menteri Kesehatan No.129
Tahun 2008;
34. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ditetapkan
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
35. Tenaga klinis wajib terlibat dalam penyusunan indikator
klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya yang dibahas dalam rapat klinik, kemudian
melakukan pengumpulan data, menetapkan target,
melakukan analisa, evaluasi dan tindak lanjut;
36. Prosedur pelayanan klinis disusun dan dibakukan atas
dasar prioritas fungsi dan proses pelayanan;
37. Menetapkan area indikator pelayanan klinis di
pendaftaran , pelayanan umum, pelayanan KIA,
pelayanan gigi dan mulut, pelayanan laboratorium,
pelayanan farmasi, pelayanan gizi, pelayanan fisioterapi,
pelayanan konsultasi, pelayanan gawat darurat, rawat
inap dan persalinan;
38. Semua KTD, KNC, KTC dan KPC dilakukan identifikasi,
ditangani, didokumentasikan, dilaporkan serta dilakukan
analisis dan tindak lanjut;
39. Menetapkan prosedur untuk penanganan KTD, KPC, KTC
dan KNC di klinik……,bila terjadi insiden agar dilakukan
pertolongan pertama, dicatat dan dilaporkan kepada
koordinator masing-masing ruangan,kemudian dilaporkan
kepada kepala klinik melalui koordinator tim mutu;
40. Menetapkan pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan, secara evaluasi
mandiri (self evaluation) atau rekan (peer review) yang
mengacu pada tata nilai klinik ….., dengan penanggung
jawab koordinator tim mutu, minimal 1 (satu) tahun
sekali;
41. Tenaga klinis wajib menerapkan budaya mutu dan
keselamatan pasien dalam melakukan pelayanan klinis
di klinik, serta dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis;
42. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien harus diinformasikan dan
dikomunikasikan kepada seluruh karyawan puskesmas
melalui rapat klinik dan tercatat dalam notulen.

Kepala Klinik……….

….…………..,
Pembina, ……………
NIP. …………………..
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK …….
NOMOR: ……………….
TENTANG: KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK
TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DI
KLINIK

TIM PENINGKATAN MUTU

DI KLINIK…………

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU DI KLINIK……….

Ketua Tim : dr. Dewi Cahyaningrum

Sekretaris : Rofiqoh, SKM

Keselamatan Pasien
Koordinator : dr. Rohmilia Kusuma
Anggota : drg. Maria
Triananingsih dr.
Barokhti Khoirunisa’
Kurnalia Widyastuti, [Link].
Keb Ani Rahmawati, [Link].
Kep
Rina Dewi Kurnawati, A. Md.,
Far
Manajemen Resiko
Koordinator : Indri Fitriani, [Link]. Kep
Anggota : Sosio Bela Putri Perdana,
[Link]., Apt Ari Purwanti,
[Link]. KG
Ima Septiningsih, [Link]. Kep
Asriningrum Pambudi, [Link] AK
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Koordinator : dr. Erika Diana Wati
Anggota : Ristanti Apriyani, [Link]
Kes Iswatik, [Link]. Keb
Winanti Dwiasih,
[Link]. KG Indri
Fitriani, [Link]. Kep
Lisa Lusi Laksita,
[Link]. Far
Audit Internal
Koordinator : Nila Titis Pawestri, [Link]
Anggota : drg. Maria Triananingsih
Sri Purwaningsih,
[Link]. Keb Ima
Septiningsih, [Link].
Kep Lisa Lusi Laksita,
[Link]. Far Ayu Fitriyati,
[Link]
Eny Retnaningsih
 Keluhan
Pelanggan
Koordinator : Asriningrum Pambudi, [Link]
AK
Anggota : Lisa Lusi Laksita, [Link]. Far
Adicahyo Bawono, [Link]. Fis

Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Koordinator K3 : Ristanti Apriyani, [Link]. Kes
Ketua Tim MFK : Farida, A. Md. KL
Ketua Tim K2 : Adicahyo Bawono, A. Md. Fis

A. TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNGJAWAB TIM

PENINGKATAN MUTU DI KLINIK

1 Peningkatan Mutu Klinik

Ketua Tim Mutu
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan sistem manajemen
mutu
2) Bekerjasama dengan tim membuat rencana dan
pelaksanaan program peningkatan mutu
3) Bekerjasama dengan tim membuat evaluasi dan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu
4) Menindaklanjuti hasil evaluasi kegiatan program peningkatan
mutu
5) Ketua Tim Mutu mengadakan rapat koordinasi tiap enam
bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan
kegiatan dan mengatasi permasalahan.
a. Sekretaris
1) Melaksanakan proses arsip dan kesekretariatan
2) Membantu penyusunan laporan

2 Keselamatan Pasien
a. Koordinator :
1) Bertanggungjawab dalam kegiatan penyusunan
program kerja keselamatan pasien
2) Mengkoordinir pelaksnaan kegiatan keselamatan pasien
3) Melaporkan kegiatan keselamatan pasien kepada Ketua Tim
Mutu
b. Anggota :
1) Melakukan identifikasi resiko keselamatan pasien
2) Membantu unit kerja untuk menciptakan lingkungan
fisik dan

non fisik yang mendukung upaya keselamatan pasien

3) Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada ketua tim

3 Manajemen Resiko
a. Koordinator :
1) Bertanggungjawab dalam kegiatan penyusunan
program kerja manajemen resiko
2) Mengkoordinir penyusunan FMEA
3) Melakukan monitoring kendali resiko
4) Melaporkan kegiatan manajemen resiko kepada Ketua Tim Mutu
b. Anggota :
1) Melakukan identifikasi resiko
2) Membantu unit kerja untuk melakukan identifikasi resiko
dan register resiko
3) Menyusun FMEA
4 Penanggungjawab Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Infeksi
a. Koordinator :
1) Bertanggung jawab dan mengkoordinir terhadap
pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
b. Anggota :
1) Melaksanakan kegiatan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di puskesmas
2) Melakukan pemantauanpelaksanaankegiatan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di puskesmas
3) Menindaklanjuti temuan bila ada pelanggaran pelaksanaan
kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di puskesmas
4) Mendokumentasikan kegiatan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di puskesmas

5 Audit Internal
a. Koordinator :
1) Bertanggung jawab dan mengkoordinir terhadap
pelaksanaan kegiatan audit internal
2) Melaporkan kepada kepala puskesmas hasil audit internal
untuk perencanaan Tinjauan Manajemen
b. Anggota :
1) Merencanakan dan melaksanakan kegiatan audit internal
secara periodik
2) Melaksanakan pembahasan hasil audit internal di rapat
tinjauan manajemen
3) Mendokumentasikan kegiatan audit internal dari
perencanaan sampai dengan rekomendasi

6 Keluhan Pelanggan
a. Koordinator :
1) Bertanggung jawab dan mengkoordinir keluhan pelanggan
baik melalui kotak saran, telephone, Whatsapp, kuisioner,
keluhan langsung kepada petugas
2) Mengkoordinir pertemuan dengan tim untuk memilah dan
menganalisis keluhan pelanggan
3) Bertanggung jawab dalam melaksanakan umpan balik
keluhan kepada unit pelayanan yang mendapatkan keluhan dari
masyarakat.
b. Anggota :
1) Melakukan pemilahan keluhan pelanggan atau
masyarakat baik melalui kotak saran, telephone, Whatsapp,
kuisioner, keluhan langsung kepada petugas
2) Melakukan identifkasi keluhan pelanggan
3) Melakukan pertemuan untuk menganalisis keluhan pelanggan
4) Melaksanakan umpan balik keluhan kepada unit pelayanan
yang mendapatkan keluhan masyarakat
5) Menempelkan hasil tindak lanjut keluhan pelanggan di
papan informasi.
7 Kesehatan dan Keselamatan Kerja
a. Koordinator :
1) Bertanggung jawab dan mengkoordinir seluruh kegiatan
kesehatan dan keselamatan kerja
2) Mengidentifikasi seluruh aspek terkait kesehatan dan
keselamatan kerja
b. Ketua Tim MFK :
1) Mengkoordinir seluruh proses perencanaan yang terkait
dengan pengelolaan manajemen fasilitas dan keselamatan
2) Melakukan koordinasi terkait pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
3) Melakukan koordinasi terkait proses pemantauan,
pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
c. Ketua Tim Kesehatan Kerja :
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan kesehatan kerja meliputi
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tndak lanjut kegiatan.
2) Melakukan kegiatan pemantauan kesehatan kerja secara berkala.

Kepala Klinik……

….………..
Pembina, ………
NIP. …………….
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK ……
NOMOR : ………
TENTANG: KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK TENTANG
KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DI
KLINIK

INDIKATOR MUTU DI KLINIK ………..

A. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Penderita hipertensi mendapatkan layanansesuai standar

B. INDIKATOR MUTU PUSKESMAS (IMP)

1. Pengisian buku KIA lengkap pada ibu hamil

2. Pelayanan ANC Terpadu selesai satu hari

3. Ketepatan identifikasi pasien di KIA

4. Cakupan kunjungan K4 100%

5. Ketepatan identifikasi rekam medis dipendaftaran

6. Ketepatan waktu pengumpulan laporan klaim jamkesda maksimal

tanggal 10 setiap bulannya

7. Ketepatan identifikasi pasien di poli umum

8. Jam mulai pelayanan poli pukul 08.00

9. Pengisian rekam medis poli umum lengkap

10. Rasio tambal : cabut gigi tetap = 2 : 1

11. Kunjungan penderita hipertensi ke puskesmas minimal 50%

setiap bulan

12. Kelas hipertensi terlaksana setiap bulan

C. INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif

Obat (SO)

5. Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar

6. Kepuasan Pasien

D. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

 1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi efektif

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko pasien cedera akibat jatuh

E. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Sterilisasi alat medis

2. Penggunaan antibiotik rasional

3. Infeksi Daerah Operasi (IDO) Implan

4. Kejadian Ikutan Paska Imunisasi (KIPI)

5. Abses gigi paska cabut gigi permanen

6. Plebitis

Kepala Klinik……

….…………..
Pembina, ……..
NIP. ……………….
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK
NOMOR : ………..
TENTANG: KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN
MUTU DI KLINIK

PENETAPAN DAN EVALUASI

INDIKATOR, TARGET SERTA
KINERJA PELAYANAN

I. Indikator mutu kinerja di Pelayanan di Klinik :

a. Indikator mutu kinerja admen.
No Aspek Indikator Definisi Operasional Standar
1. Legalitas Tenaga Semua Semua tenaga kesehatan 100%
Kesehatan tenaga yang bekerja di Klinik
kesehatan memiliki STR dan SIP
memiliki STR yang dikeluarkan oleh
dan SIP pihak berwenang dan
masih berlaku

2. Kedisiplinan Kehadiran Kehadiran pegawai di 100%

Pegawai tepat waktu Klinik…. sebelum jam
pegawai 07.30 pagi kecuali
menjalankan tugas
luar

3. Ketepatan waktu Ketepatan Laporan pemeliharaan 100%

pengumpulan waktu sarana prasarana Klinik
laporan pengumpulan yang meliputi laporan
laporan monitoring gedung,
monitoring elektronik dan jaringan
pemeliharaan internet dilaporkan
sarana maksimal tanggal 10
prasarana setiap bulannya
Klinik
b. Indikator mutu kinerja UKM

Pelayanan Indikator Kinerja UKM Target Ket

No

Esensial

1 Promkes a. Presentasi posyandu aktif 80%

sesuai dengan target yang telah
ditetapkan menurut ketentuan
perundang- undangan

b. Terbentuknya tatanan
sehat
sesuai dengan pedoman
- PHBS RT
- PHBS Institut Pendidikan
50,3%
- PHBSFaskes
- PHBS TTU 60%
- PHBS Tempat Kerja
94%

50%

34%

c. Melakukan proses 100%

pemberdayaan masyarakat

2 Kesling a. Jumlah desa sanitasi 100%

total berbasis masyarakat
(STBM)

b. Persentasi fasilitas Umum 90%

(TFU) yang memenuhi syarat
kesehatan

c. Persentasi tempat pengolahan 60%

pangan (TPP) yang memenuhi
syarat kesehatan

3 Kesehatan a. Cakupan k1 100%

keluarga

b. Cakupan k4-k6 95%

c. Persentasi bayi baru lahir 99,59

%
 d. Persentasi baduta 90%

e. Persentasi balita 90%

f. Persentasi remaja yang 100%

mendapatkan skrining
kesehatan remaja

g. Persentasi calon pengantin 100%

yang mendapatkan skrining
kesehatan calon pengantin

h. Persentasi lanjut 100%

usia yang
mendapatkan pelayanan
a. Puskesmas
4 Gizi melaksanakan 80%
Surveilans Gizi
b. Presentasi bayi usia kurang
dari 6 bulan yang mendapatkan 80%
ASI ekslusif
c. Pelaksanaan tata laksana
gizi buruk pada balita 100%

5 Pencegahan
dan
pengendalian
penyakit

a. Jumlah penderita
Penyakit hipertensi mendapatkan 100%
tidak pelayanan sesuai standar
menular
(DM HT dan
JIWA)
b. Jumlah penderita DM
mendapatkan pelayanan sesuai 100%
standar

c. Usia 15 s/d 59 tahun

mendapatkan skrenning 100%
kesehatan sesuai standar (3 dari
7 point pelayanan SPM)

d. Cakupan ODGJ 100%

Berat yang mendapatkan
pelayanan
 Penyakit a. Cakupan desa yang 100%
menular mengalami KLB di lakukan PE
(survailence, kurang dari 24 jam
DBD)

b. Angka Bebas Jentik 95%

Pengembangan

1. SIGITA a. Jumlah TK yang dibina 100%

(Sikat Gigi
Bersama
Orang Tua) b. Jumlah murid yang 100%
dilakukan intervensi

c. Penurunan skor OHIs (Oral

Hygiene Indeks) sebelum dan 100%
setelah dilakukan pembiasaan
sikat gigi di rumah bersama
orang tua

a. Jumlah sentra batik

2. UKK yang dibina 100%

b. Jumlah pengrajin batik

yang diintervensi 100%

c. Penurunan penyakit
akibat kerja (PAK) setelah 100%
dilakukan intervensi pada
pengrajin batik

Kepala Klinik

….……………..
Pembina, ……
NIP.