PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/0520/PKMSKS/I/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

1
Anggaran [Link] Yusiana

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Seli Safitri Amd,Ak
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. ATLM
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan untuk

ber-Perilaku Hidup Bersih Sehat dan stop Buang Air Besar
4 Maksud Perjalanan Dinas
Sembarangan, cuci tangan pakai sabun bagi Desa/Kelurahan
non Prioritas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Sukarapih

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di 25 Januari 2023
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 24 Januari 2023

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan ) : UPTD Puskesmas Sukasari
Ke : Desa Sukarapih

Pada Tanggal : 25 Januari 2023

Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
II Tiba di :Desa Sukarapih Berangkat dari :Desa Sukarapih

Pada Tanggal : 25 Januari 2023 Ke : UPTD Puskesmas Sukasari

Kepala : Pada Tanggal : 25 Januari 2023
Kepala :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V Tiba di : UPTD Puskesmas Sukasari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 25 Januari 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

 [Link] Yusiana [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016 NIP. 197606062005012016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran ( poin (19), (20), dan (21) ), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/0466/PKMSKS/I/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna [Link] Yusiana
Anggaran

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Seli Safitri Amd,Ak
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. ATLM
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan dan

4 Maksud Perjalanan Dinas berobat teratur pada
orang dengan gangguan jiwa (ODGJ)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Sukasari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 24 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di 24 Januari 2023
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 20 Januari 2023

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan ) : UPTD Puskesmas Sukasari
Ke : Desa Sukasari

Pada Tanggal : 24 Januari 2023

Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
II Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari : Desa Sukasari
Pada Tanggal : 24 Januari 2023 Ke : UPTD Puskesmas Sukasari
Kepala : Pada Tanggal : 24 Januari 2023
Kepala :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V Tiba di : UPTD Puskesmas Sukasari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 24 Januari 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana [Link] Yusiana

NIP. 197606062005012016 NIP. 197606062005012016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran ( poin (19), (20), dan (21) ), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/0344/PKMSKS/I/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna [Link] Yusiana
Anggaran

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Seli Safitri Amd,Ak
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. ATLM
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

Kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC, pemantauan

4 Maksud Perjalanan Dinas minum obat TBC

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Mekarsari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 18 dan 20 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di 18 dan 20 Januari 2023
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 17 Januari 2023

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan ) : UPTD Puskesmas Sukasari
Ke : Desa Mekarsari

Pada Tanggal : 18 dan 20 Januari 2023

Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
II Tiba di : Desa Mekarsari Berangkat dari : Desa Mekarsari
Pada Tanggal : 17 Januari 2023 Ke : UPTD Puskesmas Sukasari
Kepala : Pada Tanggal : 17 Januari 2023
Kepala :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Mekarsari Berangkat dari : Desa Mekarsari
Pada Tanggal : 20 Januari 2023 Ke : UPTD Puskesmas Sukasari
Kepala : Pada Tanggal : 20 Januari 2023
Kepala :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V Tiba di : UPTD Puskesmas Sukasari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 18 dan 20 Januari 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana [Link] Yusiana

NIP. 197606062005012016 NIP. 197606062005012016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran ( poin (19), (20), dan (21) ), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/0495/PKMSKS/I/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna [Link] Yusiana
Anggaran

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Devi Annisa Kaniasari, [Link]
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan dan

4 Maksud Perjalanan Dinas berobat teratur pada
orang dengan gangguan jiwa (ODGJ)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Sukasari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 24 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di 24 Januari 2023
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 21 Januari 2023

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan ) : UPTD Puskesmas Sukasari
Ke : Desa Sukasari

Pada Tanggal : 24 Januari 2023

Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
II Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari : Desa Sukasari
Pada Tanggal : 24 Januari 2023 Ke : UPTD Puskesmas Sukasari
Kepala : Pada Tanggal : 24 Januari 2023
Kepala :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V Tiba di : UPTD Puskesmas Sukasari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 24 Januari 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana [Link] Yusiana

NIP. 197606062005012016 NIP. 197606062005012016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran ( poin (19), (20), dan (21) ), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/0506/PKMSKS/I/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna [Link] Yusiana
Anggaran

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Devi Annisa Kaniasari, [Link]
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan untuk

ber-Perilaku Hidup Bersih Sehat dan stop Buang Air Besar
4 Maksud Perjalanan Dinas Sembarangan, cuci tangan pakai sabun bagi Desa/Kelurahan
non Prioritas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Sukasari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 25 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di 25 Januari 2023
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 24 Januari 2023

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan ) : UPTD Puskesmas Sukasari
Ke : Desa Sukasari

Pada Tanggal : 25 Januari 2023

Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
II Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari : Desa Sukasari
Pada Tanggal : 25 Januari 2023 Ke : UPTD Puskesmas Sukasari
Kepala : Pada Tanggal : 25 Januari 2023
Kepala :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V Tiba di : UPTD Puskesmas Sukasari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 25 Januari 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana [Link] Yusiana

NIP. 197606062005012016 NIP. 197606062005012016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran ( poin (19), (20), dan (21) ), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/ /PKMSKS/V/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna [Link] Yusiana
Anggaran

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Rianne Ayu Susan Rani, [Link] / 198609072017042008
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / IId
b. Jabatan / Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengembangan dan Pelaksanaan Posyandu Remaja

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Sukasari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 31 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di 31 Mei 2022
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 30 Mei 2022

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan )
Ke : Desa Sukasari

Pada Tanggal
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
II Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 31 Mei 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Kepala : Pada Tanggal

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V Tiba di : UPTD Puskesmas Sukasari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 31 Mei 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016 NIP. 197606062005012016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran ( poin (19), (20), dan (21) ), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 : UPTD Puskesmas Sukasari
Sukasari

: 31 Mei 2022
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 31 Mei 2022
:

(……………………………………………………)

:
:
:
:

(……………………………………………………)

:
:
:

(……………………………………………………)

diperiksa dengan keterangan bahwa

anan tersebut atas perintahnya dan
a-mata untuk kepentingan jabatan
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016

ran / Kuasa Pengguna

amaan dengan tanggal

an perjalanan dinas, para pejabat

hara pengeluaran bertanggung
gara apabila negara menderita rugi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/ /PKMSKS/VI/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna [Link] Yusiana
Anggaran

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Rianne Ayu Susan Rani, [Link] / 198609072017042008
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / IId
b. Jabatan / Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

Intervensi Lanjutan termasuk Perkesmas dalam rangka

4 Maksud Perjalanan Dinas Intervensi hasil PIS-PK

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Sukasari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 06, 07, 08 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di 06, 07, 08 Juni 2022
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 04 Juni 2022

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan )
Ke : Desa Sukasari

Pada Tanggal
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
II Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 06 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 07 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 08 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V Tiba di : UPTD Puskesmas Sukasari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 06, 07, 08 Juni 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016 NIP. 197606062005012016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran ( poin (19), (20), dan (21) ), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 : UPTD Puskesmas Sukasari
Sukasari

: 06, 07, 08 Juni 2022

Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 06 Juni 2022
:

(……………………………………………………)

: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 07 Juni 2022
:

(……………………………………………………)

: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 08 Juni 2022

(……………………………………………………)

diperiksa dengan keterangan bahwa

anan tersebut atas perintahnya dan
a-mata untuk kepentingan jabatan
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016

ran / Kuasa Pengguna

amaan dengan tanggal

an perjalanan dinas, para pejabat

hara pengeluaran bertanggung
gara apabila negara menderita rugi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/ /PKMSKS/VI/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna [Link] Yusiana
Anggaran

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Rianne Ayu Susan Rani, [Link] / 198609072017042008
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / IId
b. Jabatan / Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

Intervensi Lanjutan termasuk Perkesmas dalam rangka

4 Maksud Perjalanan Dinas Intervensi hasil PIS-PK

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Sukasari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 09, 10 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di 09, 10 Juni 2022
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 08 Juni 2022

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan )
Ke : Desa Sukasari

Pada Tanggal
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
II Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 09 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 10 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari
Pada Tanggal : Ke
Kepala : Pada Tanggal

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V Tiba di : UPTD Puskesmas Sukasari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 09, 10 Juni 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016 NIP. 197606062005012016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran ( poin (19), (20), dan (21) ), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 : UPTD Puskesmas Sukasari
Sukasari

: 09, 10 Juni 2022

Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 09 Juni 2022
:

(……………………………………………………)

: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 10 Juni 2022
:

(……………………………………………………)

:
:
:

(……………………………………………………)

diperiksa dengan keterangan bahwa

anan tersebut atas perintahnya dan
a-mata untuk kepentingan jabatan
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016

ran / Kuasa Pengguna

amaan dengan tanggal

an perjalanan dinas, para pejabat

hara pengeluaran bertanggung
gara apabila negara menderita rugi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/ /PKMSKS/VI/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna [Link] Yusiana
Anggaran

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Rianne Ayu Susan Rani, [Link] / 198609072017042008
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / IId
b. Jabatan / Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

Pendampingan dan Evaluasi Pelaksanaan Pemberian TTD pada

4 Maksud Perjalanan Dinas Remaja

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Sukasari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 13, 14, 15 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di 13, 14, 15 Juni 2022
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 11 Juni 2022

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan )
Ke : Desa Sukasari

Pada Tanggal
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
II Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 13 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 14 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 15 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V Tiba di : UPTD Puskesmas Sukasari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 13, 14, 15 Juni 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016 NIP. 197606062005012016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran ( poin (19), (20), dan (21) ), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 : UPTD Puskesmas Sukasari
Sukasari

: 13, 14, 15 Juni 2022

Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 13 Juni 2022
:

(……………………………………………………)

: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 14 Juni 2022
:

(……………………………………………………)

: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 15 Juni 2022

(……………………………………………………)

diperiksa dengan keterangan bahwa

anan tersebut atas perintahnya dan
a-mata untuk kepentingan jabatan
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016

ran / Kuasa Pengguna

amaan dengan tanggal

an perjalanan dinas, para pejabat

hara pengeluaran bertanggung
gara apabila negara menderita rugi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/ /PKMSKS/VI/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna [Link] Yusiana
Anggaran

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Rianne Ayu Susan Rani, [Link] / 198609072017042008
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / IId
b. Jabatan / Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

Pendampingan dan Evaluasi Pelaksanaan Pemberian TTD pada

4 Maksud Perjalanan Dinas Remaja

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Sukasari, Posyandu Rumpun Bambu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 16, 17, 18 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di 16, 17, 18 Juni 2022
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 11 Juni 2022

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan )
Ke : Desa Sukasari

Pada Tanggal
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
II Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 16 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
III Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 17 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Desa Sukasari Berangkat dari
Pada Tanggal : 18 Juni 2022 Ke
Kepala : Pada Tanggal

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V Tiba di : UPTD Puskesmas Sukasari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 16, 17, 18 Juni 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016 NIP. 197606062005012016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran ( poin (19), (20), dan (21) ), dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 : UPTD Puskesmas Sukasari
Sukasari

: 16, 17, 18 Juni 2022

Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 16 Juni 2022
:

(……………………………………………………)

: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 17 Juni 2022
:

(……………………………………………………)

: Desa Sukasari
: UPTD Puskesmas Sukasari
: 18 Juni 2022

(……………………………………………………)

diperiksa dengan keterangan bahwa

anan tersebut atas perintahnya dan
a-mata untuk kepentingan jabatan
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Mengetahui/ Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
 [Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016

ran / Kuasa Pengguna

amaan dengan tanggal

an perjalanan dinas, para pejabat

hara pengeluaran bertanggung
gara apabila negara menderita rugi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
[Link].12 Desa Sukasari Kecamatan Sukasari -SUMEDANG 45366

Lembar ke : …………………………………………..
Kode No : …………………………………………..
Nomor : RT.01.01/ /PKMSKS/VI/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna [Link] Yusiana
Anggaran

2
Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Rianne Ayu Susan Rani, [Link] / 198609072017042008
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / IId
b. Jabatan / Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat c

Edukasi Penyuluhan kepda Masyarakat pentingnya

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Pertumbuhan dan Peningkatan Ketahanan Gizi

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukasari

b. Tempat Tujuan b. Desa Sindangsari, Desa Nanggerang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 20, 21, 22 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di 20, 21, 22 Juni 2022
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
[Link].02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas ( DAK Non
b. Akun Fisik-BOKKB-BOK )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 18 Juni 2022

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

[Link] Yusiana
NIP. 197606062005012016
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

UPATEN SUMEDANG

UPATEN SUMEDANG

UPATEN SUMEDANG

UPATEN SUMEDANG

UPATEN SUMEDANG

UPATEN SUMEDANG

UPATEN SUMEDANG

UPATEN SUMEDANG