KLINIK PRATAMA AGHA
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.02 RT.005 RW.008 Kel. Rangkapan Jaya Baru
Kec. Pancoran Mas Kota Depok – Jawa Barat, 1643
Telp. 0852 7560 1002, 0812 1340 9309, e-mail: klinikaga01@[Link]
Kepada Yth.
TS di bagian Radiologi
SURAT PENGANTAR RONTGEN
Mohon dilakukan Rontgen Lumbosacral AP/L terhadap :
Nama : MUSLIH
Umur : 43 th
Alamat : JL. AL HIKMAH RT:001/RW:008
Diagnosis : Susp. Spondylosis
Keterangan : Rontgen Lumbosacral AP/L
Depok, 27 Januari 2023
Dokter yang memeriksa