PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA SAMBIROBYONG
Jln. Raya Sambirobyong No. 01 Telp. (0355) 396043
Kode Pos 66291
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
No. Reg. : 053/ 51 / 405.16 / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sambirobyong Kecamatan Sumbergempol Kabupaten
Tulunaggung Propinsi Jawa Timur.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : RENITA MUYASAROH
2. Tempat Tgl Lahir : TULUNGAGUNG, 15-08-1999
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Aga ma : ISLAM
5. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
6. Pendidikan : SLTA
7. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
8. Kebangsaan : INDONESIA
9. No. KTP : 3504105508990002
10. Alamat : RT. 002 RW. 004 Dusun : SENDUNG
Desa Sambirobyong Kecamatan Sumbergempol
Kabupaten Tulungagung
11. Nama Orang Tua/Ayah : SUWOTO
12. Nama Orang Tua/Ibu : SULIKAH,Dra.
13. Alamat Orang Tua : RT. 002 RW. 004 Dusun : SENDUNG
Desa Sambirobyong Kecamatan Sumbergempol
Kabupaten Tulungagung
Menurut Catatan di Kantor Desa Kami Orang Tersebut diatas dinyatakan :
a. Adat Istiadatnya Baik
b. Belum Pernah Terlibat Urusan Polisi / Kriminal
Oleh karena itu Surat Keterangan Catatan Kepolisian ini di pergunakan untuk :
PPG PRAJABATAN Tahun 2022 Gelombang 2.
Demikian untuk menjadikan maklum.
Sambirobyong, 24 November 2022
Yang Bersangkutan Kepala Desa Sambirobyong
RENITA MUYASAROH GUS MUNIP
No. Reg. Kec. : ............................. No. Reg. Koramil : ............................
Tanggal : ............................. Tanggal : .............................
Mengetahui, Mengetahui,
Camat Sumbergempol Danramil 0807/07 Sumbergempol
________________________ ____________________________
No. Reg. Polsek : .........................................
Tanggal : .........................................
Mengetahui,
Kapolsek Sumbergempol
________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA SAMBIROBYONG
Jln. Raya Sambirobyong No. 01 Telp. (0355) 396043
Kode Pos 66291
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
No. Reg. : 053/ / 405.16 / 20___
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sambirobyong Kecamatan Sumbergempol Kabupaten
Tulunaggung Propinsi Jawa Timur.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : .................................................................................................
2. Tempat/[Link] : ____________________________ Tgl. - 19_____
3. Jenis Kelamin : .................................................................................................
4. Aga ma : .................................................................................................
5. Pekerjaan : .................................................................................................
6. Pendidikan : .................................................................................................
7. Status Perkawinan : .................................................................................................
8. Kebangsaan : .................................................................................................
9. No. KTP : .................................................................................................
10. Alamat : RT. _______ RW. _______ Dusun : ___________________
Desa Sambirobyong Kecamatan Sumbergempol
Kabupaten Tulungagung
11. Nama Orang Tua/Ayah : ................................................................. Umur ............... Th.
12. Nama Orang Tua/Ibu : ................................................................. Umur ............... Th.
13. Alamat Orang Tua : RT. _______ RW. _______ Dusun : ___________________
Desa ..................................... Kec ...........................................
Kabupaten ...............................................................................
Menurut Catatan di Kantor Desa Kami Orang Tersebut diatas dinyatakan :
c. Adat Istiadatnya Baik
d. Belum Pernah Terlibat Urusan Polisi / Kriminal
Oleh karena itu Surat Keterangan Catatan Kepolisian ini di pergunakan untuk :
......................................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan maklum.
Sambirobyong, - 20 _____
Yang Bersangkutan Kepala Desa Sambirobyong
______________________ M. AKRIS RIYANTO
No. Reg. Kec. : ............................. No. Reg.
Koramil : .............................
Tanggal : ............................. Tanggal : .............................
Mengetahui, Mengetahui,
Camat Sumbergempol Danramil 0807/07 Sumbergempol
________________________ ____________________________
No. Reg. Polsek : .........................................
Tanggal : .........................................
Mengetahui,
Kapolsek Sumbergempol
________________________
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA SAMBIROBYONG
Jln. Raya Sambirobyong No. 01 Telp. (0355) 396043
Kode Pos 66291
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN /JALAN
No. Reg. : 470/ / 405.16 / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sambirobyong Kecamatan Sumbergempol Kabupaten
Tulunaggung Propinsi Jawa Timur.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : .................................................................................................
2. Tempat/[Link] : ____________________________ Tgl. - 19_____
3. Jenis Kelamin : .................................................................................................
4. A g a m a : .................................................................................................
5. Pekerjaan : .................................................................................................
6. Pendidikan : .................................................................................................
7. Status Perkawinan : .................................................................................................
8. Kebangsaan : .................................................................................................
9. No. KTP : .................................................................................................
10. Alamat : RT. _______ RW. _______ Dusun : ___________________
Desa Sambirobyong Kecamatan Sumbergempol
Kabupaten Tulungagung
11. Tempat tujuan : Desa .......................................Kec...........................................
Kab.........................................Prop..........................................
12. Keperluan : ..................................................................................................
13. Anggota Keluarga Ikut : 1................................................................................................
2................................................................................................
3................................................................................................
4................................................................................................
14. Surat Keterangan berlaku : Tgl - - 2013 s/d Tgl . - -2013
15. Catatan lain – lain : Menurut pengamatan selama tinggal di desa kami orang
tersebut BERADAT ISTIADAT BAIK.
Demikian untuk menjadikan maklum.
Sambirobyong, - 20 _____
Yang Bersangkutan Kepala Desa Sambirobyong
______________________ M. AKRIS RIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA SAMBIROBYONG
Jln. Raya Sambirobyong No. 01 Telp. (0355) 396043
Kode Pos 66291
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN /JALAN
No. Reg. : 470/ 147 / 405.16 / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sambirobyong Kecamatan Sumbergempol Kabupaten
Tulunaggung Propinsi Jawa Timur.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : MUKHAMAD AGUS NURHUDA
2. Tempat/[Link] : Tulungagung, Tgl. 30 - 08 - 1990
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pendidikan : SLTA
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Kebangsaan : WNI
9. No. KTP : 3504103008900001
10. Alamat : RT. 02 RW. 02 Dusun : Centong
Desa Sambirobyong Kecamatan Sumbergempol
Kabupaten Tulungagung
11. Tempat tujuan : JL. YOS SUDARSO I
RT/RW : 003/- Desa Sangatta Utara
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur
Propinsi Kaliamantan Timur
12. Keperluan : Boro Kerja
13. Anggota Keluarga Ikut : 1 orang
Kelamin Umur Status
No NAMA Keterangan
L P Th. Perkawinan
1. ZENI KHORIDATUL NGAISAH - P 22 Kawin Istri
14. Surat Keterangan berlaku : Tgl 28 - 05 - 2013 s/d Tgl . 28 - 08 -2013
15. Catatan lain – lain : Menurut pengamatan selama tinggal di desa kami orang
tersebut BERADAT ISTIADAT BAIK.
Demikian untuk menjadikan maklum.
Sambirobyong, 28 - 05 - 2013
Yang Bersangkutan Sekretaris Desa
MUKHAMAD AGUS NURHUDA SUTAJI, [Link]