SOAPIER PADA NY.
T DENGAN TRAUMA KEPALA DI IGD RSUD KARAWANG
DI SUSUN OLEH:
PUPUNG PURNAMA SARI
439881490120027
Program Studi Profesi Ners Stikes Horizon Karwang
Jln Pangkal Perjuangan Km 1 By Pass Karawang 41361
2021
Hari : Kamis
Tanggal : 23 September 2021
Pengkaji : Pupung Purnama Sari
Ruang : IGD
A. IDENTITAS KLIEN
a. Nama : Ny. T
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 45 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan Terakhir : SD
h. No. RM : [Link]
i. Alamat : Tangkolo [Link]
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 47 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat : Tangkolo Kab. Karawang
B. Primary Survey
Airway : - jalan nafas paten
Birthing : - tidak sesak nafas
- Tidak ada retaksi dada
- nafas 20x/menit
- pola nafas teratur
- suara nafas ireguler
Cirkulasy :- Nadi 89x menit
- Akral teraba dingin
- CRT 3 detik
- TD: 140/80 mmHg
- RR : 28X/menit
- Turgor kulit elastis
Disability : - Kesdaran compos mentis
- GCS 15
- Pupil isokor
- Adanya nyeri dibagian kepala
Eksfresure : - Ada deformitas dibagian kepala
- Tidak ada combustio
- Ada edema dibagian wajah area mata
C. KELUHAN SAAT DATANG, DATA FOKUS, DATA SENJANG
1. Keluhan saat datang
Klien datang dengan post kecelakaan lalu lintas tertabrak motor 4 jam
sebelum masuk ke rumah sakit muntah (-), pingsan (-), kejang (-), luka
dikepala (+)
2. Data Fokus
Klien mengeluh nyeri dibagian kepala terjadi perdarahan karena
kecelakaan lalu lintas, tidak bisa tidur sering terbangun di tengah
malam karena rasa sakit di bagian kepala, keadaan umum klien
compos mentis, mengeluh sedikit pusing. Nyeri timbul di bagian
kepala dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa
beban berat. Skala nyeri berkisar 7(0-10).
3. Data Penunjang
Masa perdarahan/BT 2
Masa pembekuan/CT 10
D. DIAGNOSA MEDIS
- Trauma kepala
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Nyeri Akut
- Gangguan Pola Tidur
- Resiko Infeksi
SOAPIER
Subjektif :
- klien mengeluh nyeri pada luka dikepala post kecelakaan lalu lintas
- Nyeri timbul di bagian kepala dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-
tusuk dan tertimpa beban berat
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
- Sering terbangun ditengah malam karena neri dibagian kepala
Objektif :
- Keadaan umum lemas
- Kesdaran compos mentis
- GCS 15, akral hangat, nadi kuat
- CRT < 2 detik TD: 140/80 mmHg, HR: 89, S: 36, SPO2: 99
- Terdapat luka di kepala
- Perdarahan (+)
- Skala nyeri 7 (0-10)
Analisa :
- Nyeri Akut
- Gangguan Pola Tidur
- Resiko Infeksi
Planing :
Manajemen Nyeri
Observasi
- Kaji keadaan umum klien
- Observasi ttv
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Terapeutik
- Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis. Hypnosis,
akupresure, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, tekhnik
imajinasi terbimbing, terapi bermain
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Posisikan pasien dengan nyaman
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Implementasi :
- Mengkaji keadaan umum klien
- Mengobservasi ttv
- Menganjurkan relaksasi tarik nafas dalam
- Memposisikan pasien dengan nyaman
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mengolaborasikan pemberian analgetik
Evaluasi :
- Klen mengatakan tidak sering merasakan nyeri
- Klien mengatakan dapat tidur dengan nyaman
- Kesadaan klien compos mentis
- GCS 15, akral hangat, nadi kuat
- CRT < 2 detik TD: 130/80 mmHg, HR: 90, S: 36,5, SPO2: 99
- Perdarahan (+)
- Skala nyeri 4 (0-10)
Reasessment :
- Kaji keadaan umum klien
- Observasi ttv
- Identifikasi skala nyeri
- Pantau perdarahan