DAFTAR SASARAN KEGIATAN

DAN PEMILIK RISIKONYA (KLINIS & NON KLINIS)

NO NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO KATEGORI RISIKO

1 Pemberian Obat Pada Pasien Rawat Pasien menerima Obat tepat waktu sesuai Kepala Rawat Ops- Risiko Klinis
Inap instruksi DPJP di Rekam Medis 100%; dalam Inap (KP)
waktu 1 tahun.
2 Asesmen ulang dan intervensi Mengurangi risiko cedera pasien jatuh pada Kepala Rawat Ops- Risiko Klinis
Pasien risiko jatuh pasien rawat inap; < 5% dalam 1 tahun Inap (KP)

3 Pendaftaran paien di Klinik

31 Pengelolaan SDM pengelolaan SDM yang efektif, efisien dan Kepala Bagian Operasional
taat aturan; kepuasan pegawai > 80% SDM (Non Klinis SDM)
32 Pemeliharaan (Maintenance) APAR APAR tersedia dan terisi serta berfungsi Kepala Bagian Operasional
secara rutin dengan baik 100% teknik (Non Klinis
Keselamatan
Kebakaran)
33 Pengelolaan Laundry Petugas yang bekerja dalam pengelolaan Kepala Bagian Operasional
Laundry menggunakan APD sesuai standard, Rumah Tangga (Non Klinis)
kepatuhan petugas > 80%
 RUMAH …............................
SAKIT / ..... TANGGAL
FKTP PENILAIAN:
I DIBUAT
Ruang OLEH :

EVALUASI
ANALISA RISIKO INHERENT ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO RISIKO RESIDUAL
NAMA RIISIKO PEMILIK RISIKO/ TARGE
AREA / PENGENDALI
KEGIATAN APAKAH PENANGGUNGJAW T
No Tujuan KEGIATAN*) LOKA KODE AN YANG CONCA OPSI TEKNIK URAIAN
(PROSES PERNYATAAN DAMPA PROBABILIT SKO PERINGK PERLU PEMBIAYA DAMPA PROBABILIT SKO PERINGK AB WAKT
SI SEBAB RISIK RISIKO DAMPAK SUDAH ADA T PENGENDALI PENANGAN
BISNIS) RISIKO K AS R AT RISIKO PENANGAN AN RISIKO K AS R AT RISIKO U
O SAAT INI (D & P) AN RISIKO AN RISIKO
AN RISIKO ?
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
(8) (9)
1 Pemberian Pasien menerima Obat Rawat Karena R.1 Kemungkin Sehingga Karena SPO Kepala Rawat Inap 1
Obat Pada tepat waktu sesuai inap keterbatasa n an pasien memperlamb at keterbatasan Pemberian tahun
Pasien instruksi DPJP di Rekam tenaga menerima kesembuhan Obat Pada
tenaga
Rawat Inap Medis 100%; dalam perawat di obat tidak pasien Pasien Rawat
waktu 1 tahun. ranap sesuai perawat di Inap
dengan ranap
jadwal yang Kemungkina
ditetapkan n pasien
oleh DPJP menerima
obat tidak Cegah kerugian
Menambah
(Mengurangi Retensi risiko
sesuai 4 5 45 20 Extreme ya perawat di 2 2 4 Low
Probabilitas)
dengan Ranap
jadwal yang
ditetapkan
oleh DPJP
Sehingga
memperlamb
at
kesembuhan
pasien
2 Asesmen Mengurangi risiko Rawat Karena R.2 Kemungkin an Sehingga Karena tidak Panduan Pelatihan Kepala Rawat Inap 1 tahun
ulang dan cedera pasien jatuh pada inap tidak pasien pasien bisa dilakukan penilaian risiko Internal
intervensi pasien rawat inap; dilakukan berisiko jatuh dan pasien jatuh Panduan
screening
Pasien risiko < 5% dalam 1 tahun screening jatuh tidak cedera dan SPO
jatuh ulang dan dilakukan ulang dan
pencegahan
intervensi tindakan intervensi
risiko jatuh
risiko jatuh intervensi risiko jatuh
pada pasien pada pasien
Kemungkina Cegah kerugian
n pasien (Mengurangi Retensi risiko
4 4 44 16 Extreme ya 1 1 1 Low
berisiko Probabilitas)
jatuh tidak
dilakukan
tindakan
intervensi
Sehingga
pasien bisa
jatuh dan
cedera
3 Pendaftaran 0 R.3 0
paien di 4 3 43 12 Extreme 1 2 2 Low
Klinik
4 0 0 R.4 4 2 42 8 High 1 3 3 Low 0
5 0 0 karena R.5 mungkin sehingga karena 0
tketerbatasa n saja petugas angka HAI tketerbatasa
handrub tidak meninhkat n handrub
melakukan
kebersihan mungkin saja
tangan petugas
4 1 41 4 High 2 4 8 Moderate
tidak
melakukan
kebersihan
tangan
sehingga
 angka HAI
meninhkat

31 Pengelolaan pengelolaan SDM yang Bagian karena R31 mungkin sehingga karena formulir formulir Kepala Bagian SDM 3
SDM efektif, efisien dan taat SDM belum saja data pengelelolaa n belum semua informasi dibagikan bulan
aturan; kepuasan semua unit kepegawaia n data SDM pegawai keseluruh
unit
pegawai > 80% mendapatka n tidak akurat tidak efektif sudah ada unit,
formulir dan efisien mendapatka disosialisasik an
informasi n formulir dan
kepegawaia informasi dimonitoring
n kepegawaian Cegah
mungkin saja kerugian Retensi risiko
3 4 34 12 Tinggi ya 2 2 4 Rendah
data (Mengurangi
kepegawaian Probabilitas)
tidak akurat
sehingga
pengelelolaa
n data SDM
tidak efektif
dan efisien
32 Pemelihara APAR tersedia dan Seluru Karena R32 mungkin Sehingga Karena kartu Supervisi Kepala Bagian teknik 6
an terisi serta berfungsi h RS belum saja ada APAR tidak belum semua pengecekan APAR secara bulan
(Maintenanc dengan baik 100% semua APAR yang dapat APAR APAR berkala dan
e) APAR APAR belum terisi digunakan / tercatat di kartu
dilakukan
secara rutin dilakukan berfungsi pengecekan
pengecekan saat pengecekan
secara rutin dibutuhkan secara rutin
mungkin saja
ada APAR Reduksi
kerugian Retensi risiko
yang belum 5 2 52 10 Tinggi ya 2 2 4 Rendah
(Mengurangi
terisi Dampak)
Sehingga
APAR tidak
dapat
digunakan /
berfungsi
saat
dibutuhkan
33 Pengelolaan Petugas yang bekerja Ruang Karena R33 mungkin sehingga Karena SPO Penyediaan Kepala Bagian Rumah 6
Laundry dalam pengelolaan Laundr belum saja ada petugas belum semua Pengelolaan APD dan Tangga bulan
Laundry menggunakan y semua petugas terpapar Laundry Sosialisasi
petugas
APD sesuai standard, petugas yang cairan Penggunaann ya
kepatuhan petugas > yang bekerja terkena infeksius yang bekerja
80% di Ruang cairan di Ruang
laundry tubuh / laundry
menggunak darah menggunaka
an APD pasien yang n APD
ada di linen. mungkin saja Cegah
ada petugas kerugian Retensi risiko
4 3 43 12 Tinggi ya 2 2 4 Rendah
yang terkena (Mengurangi
cairan tubuh Probabilitas)
/ darah
pasien yang
ada di linen.
sehingga
petugas
terpapar
cairan
infeksius
No Risiko Dampak Probabilitas
R1 4 5
R2 4 4
RISK ASSESSMENT HEATMAP
R3 4 3 R16
R17
R4 4 2 5 R12 R11 R1
R5 4 1 RR21 R24R26 R30
R6 3 2 50
R7 4 3 R27
4 R29 R 28 R2
R8 3 3
R9 2 4
R9
R10 1 5
R11 3 5
3 R22 R8 R7R14

Probabilit
R12 2 5
R19
R13 3 1
R14 4 3
R6
R15 5 2 2 R23
R16 1 5
R2R0 R15
R17 2 5
R18 4
R18 3 1
R19 4 3 1 R13 R21 R5
R20 4 2
R21 3 1
R22 2 3 0
R23 5 2 0 1 2 3 4 5
R24 2 5 Dampak
R25 1 5
KODE RISIKO DAMPAK PROBABILITAS R47
R31 3 4 5 R38
R34
R32 5 2
R33 4 3 R46 R31
R34 1 5 4 R55 R53
R54 R39
R35 1 3 R49
R36 5 2
R37 5 3 3 R35 R33 R37

Probabilit
R38 3 5 R45
R39 5 4 R52
R44 R48 R32
R40 4 1
2 R41 R42
R41 3 2
R42 4 2
R43 5 1 R43
1 R51
R44 4 2 R40
R50
R45 3 3
R46 2 4
R47 1 5 0
R48 5 2 0 1 2 3 4 5
Dampak
R49 1 4
R50 2 1
R51 3 1
R52 2 2
R53 3 4
R54 2 4
R55 1 4
 PROFIL RISIKO

NAMA UNIT

NO KATEGORI RISIKO PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB DAMPAK CONTROLLABILITY SCORING RANGKING
UTAMA RISIKO) (D) (Pengendalian)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

(5x6x7)

1 Ops- Risiko Klinis (KP) Karena keterbatasan tenaga belum ada perencanaan dan 4 4 1 16 2
perawat di ranap Kemungkinan perhitungan tenaga
pasien menerima obat tidak sesuai keperawatan
dengan jadwal yang ditetapkan
oleh DPJP Sehingga
memperlambat kesembuhan
pasien

5 Operasional (Non Klinis) Karena belum semua petugas Belum ada supervisi berkala 4 3 1 12 3
yang bekerja di Ruang laundry penggunaan APD
menggunakan APD mungkin saja
ada petugas yang terkena cairan
tubuh / darah pasien yang ada di
linen. sehingga petugas terpapar
cairan infeksius

3 Operasional (Non Klinis karena belum semua unit tidak ada pemantauan dalam 3 4 1 12 4
SDM) mendapatkan formulir informasi distribusi dan sosialisasi
kepegawaian mungkin saja data formulir kepegawaian
kepegawaian tidak akurat sehingga
pengelelolaan data SDM tidak
efektif dan efisien
4 Operasional (Non Klinis Karena belum semua APAR Belum ada Supervisi dan 5 2 1 10 5
Keselamatan Kebakaran) dilakukan pengecekan secara rutin evaluasi pelaksaan
mungkin saja ada APAR yang pengecekan APAR sesuai
belum terisi Sehingga APAR tidak jadwal di Kartu
dapat digunakan / berfungsi saat pengecekan
dibutuhkan

2 Ops- Risiko Klinis (KP) Karena tidak dilakukan screening Belum ada Pelatihan Internal 3 3 2 18 1
ulang dan intervensi risiko jatuh dan sosialisasi keselamatan
pada pasien Kemungkinan pasien Pasien dan belum
berisiko jatuh tidak dilakukan mempunyai SPO pencegahan
tindakan intervensi Sehingga risiko jatuh
pasien bisa jatuh dan cedera

.......,dd/mm/yyyy
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

................ .............
NIP NIP

Keterangan Controlability (Pengendalian):

kolom 2 diisi oleh kategori risiko (strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud), dan legal
kolom 3 diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya program atau
kegiatan
kolom 4 diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko
kolom 5 skor dampak [1-5], tergantung tingkatan dampak
kolom 6 skor probabilitas [1-5], tergantung tingkat kemungkinan (P)
kolom 7 skor controllability [1-4], yaitu:
 1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol

3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol

4; Difficult = sulit untuk dikontrol
 RENCANA PENANGANAN RISIKO

ALTERNATIF TEKNIK
Pengendalian yang sudah ada Rencana pengendalian
PENANGANAN RISIKO
Risiko Jenis Penanggung
(Prioritas) Pemilik
No KEGIATAN SASARAN (Detektif Jawab TL
tinggi/sangat Risiko
Opsi Teknik Uraian Efektif/ Pengendalian (D), Pengendalian
tinggi Pengendalian yang
Penanganan Penanganan Kurang yang harus Kegiatan Waktu Preventif
sudah ada
Risiko Risiko efektif ada (P),
Korektif
(K))
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Ketepatan Pasien Mungkin saja Cegah Menambah SPO Pemberian Kurang monitoring monitoring setiap Korektif Bagian Kepala Rawat
Waktu menerima Obat pasien telat kerugian perawat di Obat Pada Pasien Efektif pemberian pemberian obat bulan (K) Rawat Inap Inap
Pemberian Obat tepat waktu menerima (Mengurangi Ranap Rawat Inap obat secara 5 secara 5 benar
Pada Pasien sesuai instruksi obat Probabilitas) benar dengan
Rawat Inap DPJP di Rekam menggunakan
Medis 100%; cek list
dalam waktu 1 pemberian obat
tahun.
2 Melakukan Mengurangi Mungkin saja Cegah Pelatihan Panduan penilaian Kurang Monitoring Dibentuk Tim setiap Preventif Bagian Kepala Rawat
asesmen ulang risiko cedera pasien jatuh kerugian Internal risiko pasien jatuh Efektif dan supervisi Pencegahan bulan (P) Rawat Inap Inap
dan intervensi pasien jatuh dan cedera (Mengurangi Panduan dan kepatuhan Risiko Jatuh,
Pasien risiko pada pasien Probabilitas) SPO perawat bekerja dengan
jatuh rawat inap; < 5% pencegahan dalam format
dalam 1 tahun risiko jatuh asesmen assesmen dan
ulang dan intervensi risiko
intervensi jatuh
pasien risiko
jatuh
Pengelolaan pengelolaan mungkin Data Cegah formulir Batasan Pemberian Kurang monitoring mengkaji setiap Detektif Bagian SDM Kasubag SDM
SDM SDM yang Kepegawaian kerugian dibagikan informasi antar Efektif pengisian formulir yang minggu (D)
efektif, efisien tidak akurat (Mengurangi keseluruh unit, sub Bagian formulir data sudah
3 dan taat aturan; (Tinggi) Probabilitas) disosialisasikan pegawai dilaporkan ke
kepuasan bagian SDM
pegawai di atas
80%
4 Pemeliharaan APAR tersedia mungkin saja Cegah APAR di check Kartu pengecekan Kurang Supervisi Dibuat jadwal setiap Preventif Departemen [Link].
(Maintanance) dan terisi serta ada APAR kerugian secara berkala dan APAR Efektif Kepala pengecekan bulan (P) teknik teknik
APAR berfungsi yang belum (Mengurangi tercatat di kartu Departemen dan monitoring
dengan Baik terisi Probabilitas) pengecekan Teknik dan pelaksanaannya
100% membuat
evaluasi
pelaksaan
pengecekan
sesuai jadwal
di Kartu
pengecekan
Pengelolaan Petugas yang mungkin saja Reduksi Penyediaan APD Kurang supervisi Penyiapan setiap Detektif bagian Kasubag
Linen RS bekerja dalam ada petugas kerugian dan sosialisasi Efektif berkala lemari APD di bulan (D) rumah Rumah Tangga
pengelolaan yang terkena (Mengurangi penggunaannya penggunaan tempat tangga
linen RS cairan / darah Dampak) APD pemilahan
5 menggunakan pasien linen kotor dan
APD, kepatuhan diberikan
petugas di atas signase dan
80% instruksi
pemakaiannya

Kolom (2) diisi dengan kegiatan (sama dengan kolom B di Register Risiko)
Kolom (3) diisi dengan sasaran kegiatan (sama dengan kolom C di Register Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi
kolom (5) diisi dengan Opsi Teknik Penanganan Risiko (menghindar, mengurangi probabiilitas, mengurangi dampak, transfer risiko
(sama dengan kolom Q pada Register Risiko
Kolom (6) diisi dengn Uraian Penanganan Risiko (sama dengan kolom R di Register Risiko)
kolom (7) diisi dengan pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi (sama dengan kolom J pada
Register Risiko)
kolom (8) diisi dengan jelas, (efektif, kurang efektig atau tidak efektif)
kolom (9) diisi jelas dengan pengendalian yang harus ada
kolom (10) diisi kegiatan untuk rencana pengendalian yang akan
dilakukan kolom (11) diisi jelas waktu untuk rencana pengendalian
kolom (12) diisi jenis rencana pengendalian; Detektif (D): untuk mendeteksi / Preventif (P): untuk mencegah / Korektif (K):
untuk perbaikan
.......,dd/mm/
 Koordinator Manajemen
Pemilik Risiko Risiko

................ .............
NIP NIP
 PEMANTAUAN PENANGANAN PENGENDALIAN RISIKO

Waktu
Penanganan
Pemantauan Penanggung
Risiko Usulan
No Kegiatan Sasaran Rencana Realisasi Jawab
(Prioritas) Yang Belum perbaikan
(Pengendalian (Kegiatan Rencana Rencana Realisasi Pemantauan
Tertangani
yg harus ada) Pengendalian )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Ketepatan Waktu Pasien menerima Pasien telat Menambah monitoring tidak ada tidak ada 1 tahun Setiap Kepala
Pemberian Obat Obat tepat waktu menerima perawat di pemberian obat bulan Rawat Inap
Pada Pasien sesuai instruksi obat Ranap secara 5 benar
Rawat Inap DPJP di Rekam dengan
Medis 100%; dalam menggunakan cek
waktu 1 tahun. list pemberian obat
2 Melakukan Mengurangi risiko Mungkin saja Pelatihan Dibentuk Tim Belum ada SK Usulan ke 1 tahun Setiap Kepala
asesmen ulang cedera pasien jatuh pasien jatuh Internal dan Pencegahan Risiko Di tentangTim Direkti Tim bulan Rawat Inap
dan intervensi pada pasien rawat dan cedera sosialisasi Jatuh, bekerja Pencegahan Pencegahan
Pasien risiko inap; < 5% dalam 1 keselamatan dengan format Risiko Jatuh risiko jatuh
jatuh tahun Pasien dan assesmen dan
mempunyai SPO intervensi risiko
pencegahan jatuh
risiko jatuh
3 Pengelolaan SDM pengelolaan SDM data monitoring mengkaji formulir tidak ada tidak ada 3 bulan Setiap kepala
yang efektif, efisien kepegawaian pengisian yang sudah bulan bagian SDM
dan taat aturan; tidak akurat formulir data dilaporkan ke bagian
kepuasan pegawai (Tinggi) pegawai SDM
di atas 80%
4 Pemeliharaan APAR tersedia dan mungkin saja Supervisi Kepala Dibuat jadwal Belum Evaluasi 6 bulan Setiap Ka. Dept.
(Maintanance) terisi serta ada APAR Departemen pengecekan dan dilaksanakan pengecekan bulan Teknik
APAR berfungsi dengan yang belum Teknik dan monitoring evaluasi APAR setiap
Baik 100% terisi membuat pelaksanaannya pengecekan bulan
evaluasi APAR
pelaksaan
pengecekan
sesuai jadwal di
Kartu
pengecekan
5 Pengelolaan Petugas yang mungkin saja supervisi Penyiapan lemari signase dan segara 6 bulan Setiap bag Rumah
Linen RS bekerja dalam ada petugas berkala APD di tempat instruksi dibuat sign bulan Tangga
pengelolaan linen yang terkena penggunaan pemilahan linen pemakaian APD dan
RS menggunakan cairan / APD kotor dan diberikan belum di buat instruksi
APD, kepatuhan darah pasien signase dan instruksi pemakaian
petugas di atas pemakaiannya APD
80%

kolom (2) diisi kegiatan (sama seperti kolom B di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (3) diisi sasaran kegiatan (sama seperti kolom C di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi (sama seperti kolom D di Rencana Penanganan
Risiko)
kolom (5) diisi rencana penaganan (sama seperti kolom I di Rencana Penanganan Risiko)
kolom (6) diisi realisasi penanganan (sama seperti kolom J di Rencana Pengendalian Risiko)
kolom (7) diisi penanganan yang belum tertangani
kolom (8) diisi usulan perbaikan
kolom (9,10) diisi rencana dan realisasi waktu penanganan
kolom (11) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang ditangani
 .......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen
Pemilik Risiko Risiko

................ .............
NIP NIP
LATIHAN SOAL ENTRI DATA
INDIKATOR
Pengkajian Jumlah Pasien Waktu Goal for Goal for Persentase Pengkajian Awal yang Selesai Dalam 24 Jam
Pasien Awal yg Melakukan Pelaporan % with Acknow- Goal
100 90
Month Baru selesai dlm % Pemeriksaan Hasil 80
(Denum) wkt 24 j Kritis Kritis < 1 Notification ledgement 70
(Num) jam w/in 1 hr Time 60
50
Pemeriksaan Waktu
Kritis pelaporan 100 80 40

perc
30
m1 100 50 50.0 60.0 100 80 20
10
m2 200 60 30.0 70.0 100 80 0
m3 300 60 20.0 50.0 100 80
m4 200 50 25.0 100 80
m5 300 60 20.0 100 80 m1m2m3m4m5

#N/A 100 80
#N/A 100 80 Rerata waktu yang dibutuhkan untuk Pemeriksaan Kritis
100
#N/A 100 80 ..........
#N/A 100 80 80
#N/A 100 80

minut
#N/A 100 80 60
Goal
#N/A 100 80
40
#N/A 100 80
#N/A 100 80 20
#N/A 100 80 m1m2m3m4m5

#N/A #DIV/0! 100 80

 LAPORAN PEMANTAUAN

Koordinator Manajemen Risiko

Periode :

Penanganan Risiko Status Risiko

Prioritas Risiko Waktu Penanggung Trend Peringkat/
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi
Implementasi Jawab (naik/turun) Level Risiko
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Ketepatan Waktu Menambah jadwal ketepatan pasien menerima sudah 1 tahun kepala rawat Turun rendah
Pemberian Obat perawat dan pemberian obat obat tepat waktu tercapai inap
Pada Pasien monitoring pasien rawat inap sesuai instruksi DPJP
Rawat Inap mencapai 90% di rekam medis 100%

Melakukan Pelatihan Internal Angka pasien pasien jatuh pada sudah 1 tahun kepala rawat Turun rendah
asesmen ulang dan sosialisasi jatuh 4 % rawat inap < 5% tercapai inap
dan intervensi keselamatan Pasien dalam 1 tahun
Pasien risiko dan mempunyai
jatuh SPO pencegahan
risiko
jatuh
Pengelolaan monitoring Kepuasan kepuasan pegawai sudah 3 bulan bagian SDM Turun rendah
SDM pengisian formulir pegawai 90% diatas 80% tercapai
data pegawai
Pemeliharaan dibuat jadwal APAR berfungsi APAR berfungsi sudah 6 bulan Ka. Dept Turun rendah
APAR pengecekan dan 100% 100% tercapai teknik
monitoring
pelaksanaannya

Pengelolaan Sosialisasi Kepatuhan kepatuhan petugas > sudah 6 bulan kabag rumah Turun rendah
linen RS Penggunaan APD petugas 80% tercapai tangga
dan Monitoring menggunakan
pelaksanaannya APD 90%

kolom (1) diisi prioritas risiko

Kolom (2) diisi aksi/pengendalian penanganan risiko .......,dd/mm/yyyy
Kolom (3) diisi ouput penanganan risiko Koordinator Manajemen
kolom (4)
Pemilik diisi target penanganan risiko
Risiko Risiko
kolom (5) diisi realisasi penanganan
risiko
kolom (6) diisi waktu implementasi penanganan
................
risiko .............
NIP
kolom (7) diisi penanggung jawab NIP