REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : …..........................................

RT : …..........................................
RW : …..........................................
DESA/KELURAHAN : …..........................................
TAHUN : …..........................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH

NAMA KEPALA TIDAK MEMILIKI MEMILIKI MENEM
JUMLAH IBU BERKEBU SEHAT
NO RUMAH TOTAL BALITA IBU SEHAT TMP. MEMILIKI JAMBAN PEL
KK PUS WUS MENYUS LANSIA 3 BUTA TUHAN LAYAK
TANGGA HAMIL LAYAK PEMB. SPAL KELUARG STIKER
UI KHUSUS HUNI
HUNI SAMPAH A P4K
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH
SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
PEMANFA
ATAN INDUSTRI KET
PDAM SUMUR DLL BERAS NON UP2K KERJA
TANAH RUMAH
BERAS BAKTI
PEKARAN TANGGA
GAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT : …..........................................
RW : …..........................................
DESA/KELURAHAN : KIARAJANGKUNG
TAHUN : …..........................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH

NAMA KEPALA RUMAH JUMLAH

NO TOTAL BALITA TIDAK MEMILIKI
TANGGA KK IBU BERKEBU SEHAT
IBU SEHAT TMP. MEMILIKI
PUS WUS HAMIL MENYUS LANSIA 3 BUTA TUHAN LAYAK LAYAK PEMB. SPAL
UI KHUSUS HUNI
HUNI SAMPAH
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH
WARGA

.......................................
.......................................

.......................................

SUMBER AIR
ITERIA RUMAH KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

PEMANF KET
MENEM INDUSTR
MEMILIKI AATAN
PEL NON I KERJA
JAMBAN STIKER PDAM SUMUR DLL BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH BAKTI
KELUARGA PEKARAN
P4K TANGGA
GAN

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW

RW : …..........................................
DUSUN : …..........................................
DESA : …..........................................
KECAMATAN : …..........................................
TAHUN : …..........................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUA

JML. JML. KEP TOTAL BALITA 3 BUTA MEMULIKI MENEM

NO NO. RT DASA RUMAH JML KK IBU KURANG TMP. MEMILIK PEL
WISMA TANGGA PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR
HAMIL SEHAT PEMB. I SPAL STICKER
L P L P L P SAMPAH P4K

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH
UMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JUMLAH PEMANFA
JAMBAN ATAN INDUSTRI
NON KET.
SUNGAI DLL KELUARG BERAS UP2K TANAH RUMAH KESLING
A BERAS
PEKARAN TANGGA
AGAN
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN

DUSUN : …..........................................
DESA : …..........................................
TAHUN : …..........................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KE

NO. JML. JML. KEP

NO DASA RUMAH JML KK TOTAL BALITA 3 BUTA MEMULIKI
RT MEMILIKI
WISMA TANGGA IBU KURANG TMP. MEMILIK
PUS WUS LANSIA SEHAT JAMBAN PDAM
HAMIL SEHAT PEMB. I SPAL
KELUARGA
L P L P L P SAMPAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH
WARGA

SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JUMLAH
JAMBAN PEMANFA
KELUARG ATAN INDUSTRI KET.
NON
SUMUR SUNGAI DLL A BERAS UP2K TANAH RUMAH KESLING
BERAS
PEKARAN TANGGA
AGAN

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32