PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
[Link] BROMO NO.02 SUKAPURA TLP.0335 5871597
email:puskesmassukapura02@[Link]
KECAMATAN SUKAPURA
Lembar ke : ……………………
Kode No. : ……………………
Nomor : ……………………
SURATNomor
PERJALANAN
: PKM /
DINAS ( SPD )
/ 426.102.01 / 2022
1. Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Sukapura
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Roni wahyudi, [Link].,Ns.
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Perawat/ Puskesmas Sukapura
4. Maksud perjalanan dinas
Merujuk Pasien Dx
5. Alat angkutan yang digunakan Ambulan
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukapura
b. Tempat tujuan b. RSUD [Link]
7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 22 May 2022
8. Pembebanan Anggaran
a. Satuan kerja a. Puskesmas Sukapura /Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Sukapura
Pada tanggal : 22 May 2022
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Ahkmad Munir,[Link]
NIP. 19680818 199003 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
[Link] BROMO NO.02 SUKAPURA TLP.0335 5871597
email:puskesmassukapura02@[Link]
KECAMATAN SUKAPURA
Lembar ke : ……………………
Kode No. : ……………………
Nomor : ……………………
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
Nomor : PKM / / 426.102.01 / 2022
1. Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Sukapura
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Sugito / 19651009 199003 1 008
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. IIIb
b. Jabatan / Instansi b. Driver / Puskesmas Sukapura
4. Maksud perjalanan dinas Merujuk Pasien Dx
5. Alat angkutan yang digunakan Ambulan
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sukapura
b. Tempat tujuan b. RSUD [Link]
7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 22 May 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 22 May 2022
8. Pembebanan Anggaran
a. Satuan kerja a. Puskesmas Sukapura /Dinas Kesehatan Kab Probolinggo
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Sukapura
Pada tanggal 22 May 2022
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Ahkmad Munir,[Link]
NIP. 19680818 199003 1 011
I. Berangkat dari : Puskesmas Sukapura
(tempat kedudukan) :
ke :
Pada tanggal : 22 Mei 2022
Kepala Puskesmas Sukapura
Kabupaten Probolinggo
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Ahkmad Munir,[Link]
NIP.19680818 199003 1 011
II. Tiba di : RSUD [Link] Berangkat dari : RSUD [Link]
Pada tanggal : 22 Mei 2022 (tempat kedudukan) :
Ke : Puskesmas Sukapura
Pada tanggal : 22 Mei 2022
III. Tiba di : Puskesmas Sukapura Berangkat dari : Puskesmas Sukapura
Pada tanggal : (tempat kedudukan) : Puskesmas Sukapura
Ke : 0
Pada tanggal ###
an. Kepala Puskesmas Pakuniran an. Kepala Puskesmas Pakuniran
NIP. 19640203 198412 1 002 NIP. 19640203 198412 1 002
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :
VI. Tiba di : Puskesmas Sukapura Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 22 Mei 2022
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Sukapura Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Probolinggo #ERROR!
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan #ERROR!
Ahkmad Munir,[Link] Ahkmad Munir,[Link]
NIP.19680818 199003 1 011 NIP. 19680818 199003 1 011
VII. Catatan lain - lain :
VIII. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan Surat Perjalanan Dinas, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
[Link] BROMO NO.02 SUKAPURA TLP.0335 5871597
email:puskesmassukapura02@[Link]
KECAMATAN SUKAPURA
SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN TRANSPORTASI RUJUKAN
Nomor : PKM/ / 426.102.01 / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas / Kepala Ruangan Perawatan
Puskesmas Sukapura Kecamatan Sukapura
Menerangkan bahwa :
Nama Penderita : USWATUN
Pasien : Umum
Nomor NIK :
Nomor Peserta BPJS : -
Alamat Lengkap : Dusun Kolor
RT/RW : 003/002
Dusun : Kolor
Kecamatan : Wonomerto
Kabupaten : Probolinggo
Diagnosa :
Dirujuk : RSUD M. SALEH
Nomor Surat Rujukan : Pkm / / 426.102.01 / 2022
Tanggal dan Jam dirujuk : 22 Mei 2022
Jarak ke tempat rujukan :
Peserta / Keluarga Sukapura, 22 May 2022
yang dirujuk Kepala UPTD Dinas Kesehatan
Puskesmas Sukapura
…......................... Ahkmad Munir,[Link]
NIP. 19680818 199003 1 011
Mengetahui
Penerima
…....................................