Lampiran III
Peraturan Direktur Jenderal Bea dan
Cukai Nomor P-41/BC/2008 Tanggal
31 Desember 2008 tentang Pemberita-
huan Pabean Ekspor
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)
BC 3.0
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : Halaman 1 dari .....
Nomor Pengajuan :
A. Jenis PEB : 1. Biasa 2. Berkala
B. Jenis Barang Ekspor : 1. Umum
2. Terkena PE
3. Mendapat Kemudahan Ekspor
4. Tertentu ………………
5. Dari TPB ……………...
C. Cara Perdagangan : 1. Biasa 2. Imbal Dagang
D. Cara Pembayaran : ………………………………..
E. DATA PEMBERITAHUAN G. DIISI BEA DAN CUKAI :
1. Identitas Eksportir : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya
No. & Tgl. Pendaftaran :
2. Nama, Alamat Eksportir :
14. Invoice No. : : Tgl. :
3 No & Tgl SIUP :
. Status ………………………………
4. Nama, Alamat Penerima/ Pembeli : 15 Lokasi Pemeriksaan : 1. Kawasan Pabean
2. Luar Kawasan Pabean, Tgl.:
KPBC :
No. & tgl LPBC :
16 Daerah Asal Brg. :
17. Neg. Tujuan :
5. NPWP PPJK : 18 Izin Khusus : Tgl. :
SIE :
6. Nama, Alamat PPJK : KARANTINA :
SM/SPM :
Lain-lain :
7. No. & Tgl Surat Izin PPJK :
8. Cara Pengangkutan : [Link]; [Link] Api; 9. Perkiraan Tgl. Ekspor : 19. Cara Penyerahan Brg. :
3. Jalan Raya; 4. Udara; .................. 9. Lainnya
10. Nama Sarana Pengangkut/ [Link]/Flight : [Link]. Muat 20. Valuta : 21. Freight :
12. Pel. Bongkar : 13. Pel. Transit DN : 22. Asuransi : 23. FOB :
24. Merek dan No. Kemasan serta No. dan Jumlah Peti Kemas 25. Jumlah dan Jenis Kemasan : [Link] kotor (Kg) [Link] bersih (Kg)
28 29. -Pos Tarif/HS 30. - HPE Barang pada tgl. 31. - Jumlah & Jenis 32. Jumlah Nilai FOB
No. -Uraian jenis dan jumlah barang secara lengkap, merk, tipe, Pendaftaran Satuan
Ukuran, spesifikasi lain dan kode barang - PE ( % atau lainnya) - Berat bersih (Kg)
F. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang 33. Nilai PE dalam Rupiah
diberitahukan dalam dokumen ini.
.................................................Tgl. ............................................. I. DIISI BEA DAN CUKAI/ BANK:
No. Penerimaan :
Eksportir / PPJK) TELAH DIBAYAR
(.......................................................)
H. PEJABAT BC Jen. Pen No. Tanda Pembayaran Tgl.
PE
Pejabat Penerima Nama/Stempel Instansi
(........Nama...............)
CATATAN UNTUK BEA DAN CUKAI
DALAM HAL DILAKUKAN PEMERIKSAAN BARANG
KANTOR YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN FISIK : …..
TEMPAT PEMERIKSAAN : TANGGAL
PEMERIKSAAN :
IKHTISAR PEMERIKSAAN :
.................................Tgl. ....................................
Pemeriksa Bea dan Cukai
Tanda tangan
Nama ..............................
NIP. 0600.........................
LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) BC 3.0
Halaman .................dari...................
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai :
Nomor Pengajuan :
Nomor Pendaftaran :
28 29. -Pos Tarif/HS 30. - HPE Barang pada tgl. 31. - Jumlah & Jenis 32. Jumlah Nilai FOB
No. -Uraian jenis dan jumlah barang secara lengkap, merk, tipe, Pendaftaran Satuan
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang - PE ( % atau lainnya) - Berat bersih (Kg)
........................................Tgl ..........................................
EKSPORTIR / PPJK
(.......................................................)
LEMBAR LAMPIRAN PETI KEMAS
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)
BC3.0
Halaman ..… dari ….
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai
Nomor Pengajuan :
Nomor Pendaftaran :
NO. NO.
Urut NOMOR UKURAN TIPE Urut NOMOR UKURAN TIPE
…………………., Tgl…………..-20…..
EKSPORTIR / PPJK
( …………………………. )
LEMBAR LAMPIRAN DOKUMEN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)
BC3.0
Halaman ..… dari ….
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai :
Nomor Pengajuan :
Nomor Pendaftaran :
Jenis Dokumen Nomor dan Tanggal Dokumenh
…………………., Tgl…………..-20…..
EKSPORTIR / PPJK
( …………………………. )
LAMPIRAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)
UNTUK BARANG EKSPOR YANG DIGABUNG YANG MENDAPAT KEMUDAHAN EKSPOR
BC 3.0
No - NPWP Perusahaan - Pos tarif/HS No&tgl No&tgl - Jumlah & Jenis Jumlah Nilai
- Nama LPBC SSTB FOB
- Alamat - Uraian jumlah dan jenis barang Satuan
- NIPER secara lengkap - Berat Bersih
Merk, tipe, ukuran, spesifikasi
lain
………………tgl …………..
EKSPORTIR/ PPJK
(………………………..)