KARTU KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
No. 3518012307020004
: BASIR Desa/Kelurahan : NGLIMAN
Alamat : DSN KEMUKUS Kecamatan : SAWAHAN
RT/RW : 001/005 Kabupaten/Kota : NGANJUK
Kode Pos : 64475 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 BASIR 3518013007580002 LAKI-LAKI NGANJUK 30-07-1958 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 WARSI 3518017108610002 PEREMPUAN NGANJUK 31-08-1961 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - MANGIL ALM MUKINEM
2 KAWIN TERCATAT ISTERI WNI - SETRO S MUSINAH ALM
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 23-12-2022
DAN PENCATATAN SIPIL
BASIR Drs. GATUT SUGIARTO, [Link]
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196905081989031002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN