Scribd
Unggah
10 tayangan2 halaman

Surat Pernyataan Pulang Pasien Klinik

Surat pernyataan pasien yang meminta pulang dari rawat inap secara sukarela dari Klinik Pratama Rawat Inap "Doktermu". Pasien menyatakan keputusannya untuk pulang tanpa paksaan, memahami penjelasan medis dari klinik, dan bertanggung jawab atas konsekuensi keputusannya.

Diunggah oleh

Suci Aprilia
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
10 tayangan2 halaman

Surat Pernyataan Pulang Pasien Klinik

Surat pernyataan pasien yang meminta pulang dari rawat inap secara sukarela dari Klinik Pratama Rawat Inap "Doktermu". Pasien menyatakan keputusannya untuk pulang tanpa paksaan, memahami penjelasan medis dari klinik, dan bertanggung jawab atas konsekuensi keputusannya.

Diunggah oleh

Suci Aprilia
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“DOKTERMU”
d.a : Dsn. Ngrigo RT 09 RW 03 Jatisawit, Jatiyoso, Karanganyar
Email : ptanugrahsehatsejahtera@[Link] No Telp. 08122640321
SIO : 19102100472260001

SURAT PERNYATAAN
PELARIG APS (ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Aalamat :

Selaku diri sendiri/Ibu/Ayah/Anak/Kakak/Adik/Saudara dari pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak “KLINIK
PRATAMA DOKTERMU” untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI dengan
alasan ...................................................................................................................................
..........
.............................................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak KLINIK
mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi atas keputusan yangsaya ambil.
3. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkaitan dengan putusan yang telah saya ambil. Maka
hal tersebut adalah tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkutpautkan /menuntut KLINIK.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Jatiyoso, ....................................
Saksi Pembuat Pernyataan

.................................................. ...................................................

Anda mungkin juga menyukai