PEUANJIAN I(ERJA SAMA

ANTARA
RS,AISYIYAH BOJONEGORO
DENGAN
RSI MUHAMMADIYAH SUMBERRE'O
TENTANG
RUJUKAN PEIAYANAN KESEHATAN TINGKAT [Link]

Nomor : 0868/ ttt.6. AU / ) /2022

Pada hari ini Jum'at tanggal Satu bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda
tangan dibawah ini.
l. dr. Tomy Oeky Prasiska, M.A.R.S : Selaku Direktur RS 'Aisyiyah Bojonegoro dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama RS'Aisyiyah Bojonegoro berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan
Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur Nomor 2100/KEP [Link]/2O27 tentang Pengangkatan
Direktur RS 'Aisyiyah Bojonegoro Masa Jabatan 2021-2025, yang berkedudukan di jalan KH.
Hasyim Asy'ari No. 17 Bojonegoro, untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
ll. dr. H. Sudjarwanto, [Link]. : Selaku Direktur RSI Muhammadiyah Sumberrejo dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama RSI Muhammadiyah Sumberrejo yang berkedudukan di Jalan
Raya Sumberrejo No. 1193 Bojonegoro, untuk selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai
============PtHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut "KEDUA BELAH
PIHAK" dan masing-masing disebut "PlHAK".
Selanjutnya KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dan
menandatangani Kesepakatan Bersama tentang Rujukan Pelayanan Kesehatan Tlngkat Lanjutan
(selanjutnya disebut "[Link]"), dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Definisi dan pengertian sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini ditentukan sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK PERTAMA.
2. Surat pengantar rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK KEDUA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada
pasien sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di pIHAK
PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA kepada ptHAK KEDUA
atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang telah dirujuk dan mengembalikan
kepada PIHAK KEDUA untuk penanganan selanjutnya.
5. surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh pIHAK
PERTAMA yang ditujukan kepada pIHAK KEDUA, yang berisi keterangan bahwa pasien yang
dirujuk oleh PIHAK KEDUA masih memerlukan perawatan PIHAK PERTAMA untuk diagnosa
yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan
lagi dari pIHAK KEDUA.

1
1
6 Surat elegibilitas peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS Center
yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit.
7 Kejadian Luar Biasa (KLB) dalam perjanjian ini yaitu keadaan yang ditetapkan oleh
pemerintah dalam hal adanya wabah penyakit yang tidak dapat seluruhnya ditangani oleh
PIHAK KEDUA.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah sebagai dasar KEDUA BELAH PIHAK dalam
memberikan pelayanan kesehatan dan untuk mengatur pelayanan kesehatan masyarakat
yang meliputi Sistem Rujukan dalam Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.
(2) Kerjasama ini bertujuan meningkatkan akses, mutu, kualitas dan layanan pemeriksaan
kepada masyarakat sesuai standar secara professional. Cepat tanggap, efektif, dan efisien
serta menutamakan keselamatan pasien.

PASAT 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam pasal-pasal
lain dari Perjanjian ini, maka PARA PIHAK:
1. PIHAK KEDUA berhak mengirimkan pasien untuk melakukan pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan kepada PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK PERTAMA berhak atas syarat-syarat akreditasi, meliputi fotocopy:
a. Data Pemantapan Mutu lnternal (PMl) setiap unit yang terlibat dalam perjanjian ini;
b. Sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal (PME) setiap unit yang terlibat dalam perjanjian ini;
c. SIP Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) atau dokter yang bertanggung jawab dalam
layanan;
d. SPK dan RKK Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPjP) yang bertanggung jawab terhadap
layanan;
e. ljin operasional seluruh alat penunjang diagnostik yang di maksud dalam perjanjian ini;
f. Sertifikat uji kesesuaian seluruh alat penunjang diagnostik yang dimaksud dalam perjanjian
ini;
g. Daftar tarif yang berlaku
3. PIHAK PERTAMA berhak untuk menerima pembayaran sesuai tagihan yang timbul atas
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang telah dilakukan pada pasien pIHAK KEDUA;
4. PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran kepada ptHAK PERTAMA sesuai tagihan yang
timbul atas pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang telah dilakukan pada pasien PIHAK
KEDUA;
5' PIHAK PERTAMA wajib melakukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan pada pasien pIHAK
KEDUA yang sudah didaftarkan oleh prHAK KEDUA kepada bagian registrasi penerimaan
pasien Rumah sakit Rujukan di rGD prHAK PERTAMA, kecuali
melanggai ketentuan pasar 3
ayat 4 di bawah ini;
6. PARA PIHAK wajib menjaga kerahasiaan rekam medis pasien.

ql

I
 Pasal 4
RUANG LINGXUP
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah rujukan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA meliputi :
(1) RawatJalan Lanjutan (RJTL), antara lain :
a, Konsultasi medis, pemeriksaan fisik oleh dokter spesialis/umum;
b. Rehabilitasi medik;
c, Pen unjang diagnostik yang meliputi : radiologi dan elektromedik;
d. Tindakan medis;
e. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan;
f. Pemberian obat mengacu pada formularium PIHAK PERTAMA;
g. Pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi dan penyulit.
(21 Rawat lnap Tingkat Lanjutan (RITL), antara lain :
a. Akomodasi rawat inap bagi Pasien Umum, BPJS dan IAMKESDA;
b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik, dan penyuluhan kesehatan;
c. Penunjang diagnostik: patologi klinik, patologi anatomi, dan elektromedik, radiologi;
d. Tindakan medis;
e. Pelayanan medis operatif sedang, besar, khusus dan OK tekanan negatif;
f. Pelayanan rehabilitasi medis;
g. Perawatan (lCU, ICCU, PICU, NICU) dengan tersedia Ventilator, CPAP, Neonatal Ventilator
dan HFNC;
h. Pemberian obat mengacu pada formularium PIHAK PERTAMA;
i. Bahan alat habis pakai;
j. Persalinan dengan resiko tinggi dan penyulit (PONEK).
(3) Pelayanan Penunjang, antara lain :
a. Pengolahan air limbah
b. lnstalasi Laboratorium 24 jam
c. lnstalasi Radiologi 24 !am
d. lnstalasi Farmasi 24 jam
e. lnstalasi Bedah
f. lnstalasi Gizi
g. Ruang Persalinan
h. Ruang ICU dan ICU Covid
i. cssD
j. Mobil Ambulance Jenazah 1 uni! Mobil Ambulance Transport/Rujuk 3 unit
(4) Pelayanan Gawat Darurat (Emergency), mengacu pada kriteria gawat darurat yang berlaku
yaitu antrolosion tnoge scole dengan menggunakan labelisasi biru, merah, kuning, hijau
sesuai dengan tingkat kegawatdaruratan.
(5) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah infeksius maupun non infeksius (covid, HlV, Hepatitis
Aktif)
(5) Pemenuhan kebutuhan obat sebagai management resiko ketersediaan
obat bagi masing_
masing lnstalasi Farmasi KEDUA BELAH plHAK.
(71 Pemenuhan kebutuhan Ambulans sebagai manajemen resiko
ketersediaan armada bagi
KEDUA BELAH PIHAK.

t
 Pasal 5
SYARAT RUJUXAN DAN RUJUKAN BATIK
(1) Pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah pasien yang
membutuhkan pelayanan lanjutan yang tidak dapat dilayani oleh PIHAK KEDUA karena
keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau ketenagaan yang bersifat sementara atau tetap.
(21 PIHAK KEDUA sebelum melakukan rujukan diwajibkan :
a. Melakukan pertolongan pertama dan/ atau tindakan stabilitas kondisi pasien sesuai
indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien ;
b. Melakukan komunikasi dan memastikan bahwa PIHAK PERTAMA siap menerima pasien
yang dirujuk; dan
c. Membuat surat pengantar rujukan.
(3) PIHAK PERTAMA wajib memberikan jawaban rujukan berupa keterangan kondisi pasien saat
pulang/KRS dan surat rujuk balik wajib dilengkapi dengan copy resep dan SEP;

Pasal 6
INFORMASI & KETENTUAN PEIAYANAN
(1) PIHAK PERTAMA wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi Pasien Umum, BPJS dan
JAMKESDA sesuai dengan ketentuan yang berlaku tanpa diskriminasi;
(21 PIHAK PERTAMA memiliki hak untuk medapatkan informasi tentang pelayanan kepada
pasien (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang
didasarkan pada persetujuan umum (General Consent) yang salah satunya berisi persetujuan
pasien untuk melepaskan informasi kepada pembayar;
(3) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA wajib menyimpan rahasia informasi pasien termasuk
data, identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang digunakan untuk proses pelayanan
kesehatan;
(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA terkait
prosedur pemberian pelayanan, tata cara rujukan, dan informasi pelayanan kesehatan lebih
lanjut terkait pasien yang dirujuk;
(5) PIHAK KEDUA memiliki hak memperoleh informasi kondisi pasien dan data pasien yang
dirujuk;
(6) Pasien dapat meminta surat keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK PERTAMA
apabila PIHAK KEDUA membutuhkan penanganan untuk diagnosa yang sama.

Pasal 7
MONITORING SERTA EVATUASI PETAYANAN & PERJANJIAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak memberikan teguran dan/ atau peringatan tertulis kepada pIHAK
KEDUA, dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan perjanjian ini dan begitu
pula sebaliknya;
l2l PIHAK PERTAMA dapat meninjau kembali perjanjian ini apabila ptHAK KEDUA tidak
memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis;
(3) PIHAK KEDUA dapat melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan yang
diberikan
oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
TARIF PETAYANAN KESEHATAN
Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien rujukan prHAK
KEDUA adarah tarif pelayanan yang berlaku
pada PIHAK PERTAMA.

t
 Pasal 9
JANGKA WAKTU
(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tangga
Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (0l-04-2022) sampai dengan tanggal Tiga
Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua puluh Empat (31-03-2025).
(2) Dengan berkhirnya kerjasama akan dibicarakan dan ditinjau kembali mengenai perjanjian
kerja sama yang telah dilakukan.

Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA fFOf CE MNEURE)
(1) Hal-hal yang dianggap Force Mojeurc adalah kebakaran, bencana alam seperti gempa bumi,
banjir, dan angin topan yang mengakibatkan bangunan atau peralatan rusak berat,
kebocoran gas dan larangan oleh pihak penguasa atau peraturan-peraturan pemerintah
dalam bidang ekonomi dan keuangan;
(2) Jika terjadi Force Mejeure, maka PIHAK yang mengalami Force Mejeure memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK lainnya dengan mengajukan alasan-alasan terjadinya Force
Mejeure dan dsiertai dengan bukti-bukti sesuai dengan fakta yang dibenarkan oleh hukum;
(3) Dalam walcu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak diterimanya
pemberitahuan dari PIHAK yang mengalami Force Mejeure, PIHAK lainnya akan melakukan
penelitian atas fakta dan bukti yang ada;
(4) Jika pengajuan Force Mejeure ini disetujui oleh KEDUA BELAH PIHA( maka PIHAK yang
mengalami Force Mejeure akan memperpanjang atau menambah jangka waktu perjanjian
kerjasama sesuai dengan lamanya waktu penyelesaian yang dibutuhkan oleh PIHAK yang
mengalami Force Mejeure untuk melaksanakan kembali [Link] kerjasama ini;
(5) Jika terdapat perbedaan penilaian alasan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA atas
terjadinya Force Mejeure, sedapat mungkin diselesaikan dengan musyawarah.
(6) Keadaan memaksa yang mungkin mengakibatkan hambatan atas pelaksanaan sebagian
maupun seluruh Perjanjian ini, tidak merupakan alasan untuk pembatalan Perjanjian ini.

Pasal 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diabatalkan atau diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum Jangka Waktu
PERJANJIAN, berdasarkanhal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan KEDUA BELAH PIHAK secaratertuis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebuU
b. Apabila kegiatan atau usaha ptHAK PERTAMA dan/atau pIHAK KEDUA dihentikan atau izin
operasional di cabut berdasarkan penetapan dari instansi yang berwenang;
c. Salah satu PIHAK melanggar ketentua yang diatur dalam Perjanjia ini (wanprestasi) dan
tetap tidak memperbaikinyasetelah menerima surat teguran/peringatan maksimal
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat tegu ran/peringatan
minimal 7 (tujuh) hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal
surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini dari pIHAK yang dirugikan;
(21 Dalam hal salah satu PIHAK bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara
sepihak
sebelum berkhirnya Jangka waktu perjan,iian, maka prHAK yang bermaksud
mengakhiri
perjanjian wajib memberikan pemberitahuan terturis kepada prHAK
rainnya mengenai
maksudnya tersebut seku rang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;
(3) KEDUA BELAH prHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan
berlakunya ketentuan
daram pasar 1266 Kitab Undang-undang Hukum perdata, sejauh yang
mensyaratkan

t
 diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian;
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan
tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

Pasal 12
PENYELESAIAN PERSETISIHAN
(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh KEDUA BELAH PIHAK;
(21 Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini
tidak berhasil mencapai kata mufakat, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui jalur hukum dengan memilih
kedudukan hukum yang ditetapkan di Pengadilan Negeri Bojonegoro.

Pasal 13
KETENTUAN TAMBAHAN
Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini, akan ditetapkan kemudian
oleh KEDUA BELAH PIHAK dalam Perjanjian Tambahan (Addendum) yang merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dengan [Link] ini.

HAK P ERTAMA (t PIHAK KEDUA

I
#E
METERAI
TEMPIL ]
14991

d PRASIS M.A.R. dr, H. M