SURAT PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN
ANTARA
RUMAH SAKIT'AISYIYAH BOJONEGORO
DENGAN
LABORATORIUM PRIMA MEDIKA
NOMOR I osgq / n -G. Av / J I 2oe2'
NOMOR : 03 PM ' vl ,/ o6 zoz:-
/
Pada hari jum'at tanggal satu bulan april tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. dr. TOMY OEKY PRASISKA, M.A.R.S, Direktur RS 'Aisyiyah Bojonegoro yang beralamat
di Jl. Hasyim Asy'ari No. 17 Bojonegoro, bertindak untuk dan atas nama RS 'Aisyiyah
Bojonegoro, selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.
2. dr. ISHAK SURYAPUTRA DINATA, [Link], Direktur Laboratorium Prima Medika yang
beralamat di Jl. Diponegoro No. 54 Bojonegoro, bertindak untuk dan atas nama
Laboratorium Prima Medika, selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian
kerjasama rujukan pemeriksaan laboralorium (untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan
syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini.
Pasal 1
MAKSUD DAil TUJUAN
1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan
kualitas dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK
PERTAMA kepada pasien berupa pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak dapat dikerjakan
oleh PIHAK PERTAMA sehingga memerlukan rujukan ke PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA dapat memberi saran dan solusi permasalahan interpretasi hasil
laboratorium apabila dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
SYARAT BAHAN PEi'ERIKSAAN
1. Bahan pemeriksaan yang diantar oleh PIHAK PERTAMA berupa bahan yang sudah siap
diperiksa.
2. Bahan pemeriksaan yang diantar oleh PIHAK PERTAMA sebaiknya memenuhi persyaratan
bahan yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daflar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat
PIHAK KEDUA.
3. Bahan pemeriksaan yang diantar oleh PIHAK PERTAMA harus memenuhi syarat sebagai
berikut :
. ldentitas yang lengkap, berupa : nama pasien, nama dokter, tanggal periksa, jenis
pemeriksaan, alamat pasien.
t h
. Kondisi bahan pemeriksaan laboratorium klinis. (misal: serum lisis, ada bekuan darah,
volume cukup, label jelas dan sebagainya), klinis dan lain-lain. Keterangan kondisi
pasien (misal : puasa, minum obat, dan lain-lain).
4. Apabila bahan dan/atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari
PIHAK PERTAMA tidak memenuhi persyaratan dan / alau tidak lengkap, maka PIHAK
KEDUA harus mengkomunikasikan ketidaklengkapan bahan pemeriksaan dan PIHAK
PERTAMA wajib untuk melengkapi dan bila dinilai perlu memberikan bahan pemeriksaan
baru dan/melengkapi persyaratan/identitas yang dibutuhkan PIHAK KEDUA.
Pasal 3
PENGIRITIIAN HASIL PEMERIKSAAN
Untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien, maka pemeriksaan yang telah dikeluarkan
PIHAK KEDUA atas pasien PIHAK PERTAMA akan diambil oleh petugas PIHAK PERTAMA
dalam kondisi dokumen tertutup.
Pasal 4
KERAHASIAAN
L PIHAK PERTAMA dengan ini mengetahui bahwa Hasil Pemeriksaan yang sah hanyalah
rekam medis yang dibuat oleh PIHAK KEDUA dalam bentuk tertulis yang dikirim ke alamat
yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab kepada
siapapun atas Hasil Pemeriksaan dan/atau rekapitulasi hasil kecuali kepada PIHAK
PERTAMA. PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya dan
melepaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan, gugatan dan/atau kerugian terhadap
penyalahgunaan Hasil Pemeriksaan dan/atau rekapitulasi hasil setelah diserahterimakan
oleh PIHAK KEDUA kepada petugas PIHAK PERTAMA, termasuk namun tidak terbatas
oleh Direksi dan karyawan PIHAK PERTAMA.
2. Para Pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, termasuk namun tidak terbatas pada
data, identitas dan hasil pemeriksaan Pasien yang diberikan selama masa berlakunya
Perjanjian ini harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan,
dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun,
termasuk di dalamnya membuat fotokopi atau reproduksi, tanpa persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Pihak yang memberikan. Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang
sama untuk melindungi kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut
melindungi hal-hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1 PIHAK KEDUA berhak menerima atau menolak bahan pemeriksaan yang dikirim oleh
PIHAK PERTAMA, bila bahan pemeriksaan yang diterima PIHAK KEDUA dari PIHAK
PERTAMA tidak memenuhi persyaratan pemeriksaan sesuai dengan Daftar Pemeriksaan
Rujukan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA dan setelah mendapatkan persetujuan PIHAK
PERTAMA,
\
\A
2 PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran atas pemeriksaan yang telah dilakukan,
secara penuh dan tepat waktu dari PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA berhak memberikan sanksi denda kepada PIHAK PERTAMA senilai '1 %o
(satu per seribu) per hari keterlambatan pembayaran yng dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA maksimal 5olo.
4 PIHAK KEDUA berhak memutuskan perjanjian secara sepihak sebelum jangka waktu
berakhir apabila ada pelanggaran atas ketentuan dalam perjanjian ini;
5 PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan
jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan layanan yang
tersedia di tempat PIHAK KEDUA.
6 PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan bahan pemeriksaan kepada PIHAK
KEDUA untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium, sesuai dengan syarat pengiriman
spesimen/bahan pemeriksaan dalam perjanjian ini.
7 PIHAK PERTAMA wajib memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan pemeriksaan
laboratorium yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah bahan
pemeriksaan yang dikirim ke PIHAK KEDUA.
Pasal 6
PENANGGUilG JAWAB
1 Penanggung jawab yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah :
Nama : dr. Farida Nur'aini, [Link]
Jabatan : Penanggung Jawab lnstalasi Laboratorium
Alamat : RS'Aisyiyah Bojonegoro, Jl. KH Hasyim Asy'ari No. 17
Bojonegoro
[Link]./Fax : (0353) 88'1748 ext. 108, fax. (0353) 885978
Email : rsabgoro@[Link]
2 Penanggung jawab yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah
Nama : dr. Wira Santosa, [Link]
Jabatan : Penanggung Jawab Klinis
Alamat : Jl. Diponegoro No.54 Bojonegoro
[Link]./Fax : (0353) 880571
Pasal 7
JAMINAN HASIL
1. Hasil pemeriksaan laboratorium akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA
sesuai dengan jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat, listrik mati,
kekosongan reagen, sampel tidak memenuhi syarat atau pengulangan hasil karena dalam
batas "border line". Maka hal tersebut wajib dikomunikasikan oleh PIHAK KEDUA kepada
\ U^
PIHAK PERTAMA.
2. Apabila menurut kesepakatan PARA PIHAK ada hasil yang meragukan sehingga
pemeriksaan tersebut penyelesaiannya harus diulang, maka PIHAK KEDUA bersedia
mengerjakan kembali dengan biaya pengulangan sebesar 50% dari biaya awal;
a) Hasil meragukan yang dimaksud di atas meliputi hasil yang tidak sesuai dengan
diagnosa dokter pemeriksa atau ada alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya.
b) Hasil meragukan disampaikan secara lisan (telepon) atau tertulis (fa/email) dari dokter
pengirim.
c) Pengulangan pemeriksaan dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan
menggunakan sampel yang sudah ada, atau sampel baru tergantung dari stabilitas
sampel tersebul.
d) Bagi pemeriksaan yang kadamya lebih stabil didalam darah karena tidak terpengaruh
oleh metabolisme tubuh (tidak berfluktuasi dari hari ke hari) pemeriksaan tersebut
dapat diulang selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah hasil meragukan diperiksa.
e) Bagi pemeriksaan yang kadamya didalam darah sangat tergantung kepada sistem
metabolisme tubuh, maka pemeriksaan tersebut dapat diulang selambat-lambatnya 24
jam setelah hasil meragukan diperiksa.
0 Pada pemeriksaan ulang, kondisi / aktivitas pasien harus sama dengan kondisi i
aktivitas seperti pada saat pemeriksaan sebelumnya.
g) Hasil pemeriksaan ulang wajib segera dikirimkan kepada PIHAK PERTAMA dalam
jangka waKu selambat-lambalnya 24 jam sejak pemeriksaan dilakukan.
Pasal 8
TARIF PEi'ERIKSAAN
"l . Tarif dari jenis pemeriksaan sebagaimana dalam pasal 1 (satu) adalah seperti yang
tercantum dalam Daftar Tarif sebagaimana terlampir, dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Jika karena sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif
pemeriksaan, maka PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan dan meminta
persetujuan kepada PIHAK PERTAMA minimal '1 (satu) bulan sebelum tarif tersebut
diberlakukan.
3. Jika PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak tercantum kesepakatan,
maka perjanjian ini menjadi batal secara otomatis, dan PIHAK KEDUA berhak untuk
menolak setiap pengiriman bahan dan permintan pemeriksaan dari PIHAK PERTAMA .
Pasal 9
CARA PENAGIHAN DAN PEIIBAYARAN
1 PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan yang
dilakukan setiap tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA paling lambat 10
qI
\ lq7
(sepuluh ) hari setelah bukti penagihan (invoice) diterima PIHAK PERTAMA
3. Pembayaran dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan cara
tunai atau transfer ke rekening PIHAK KEDUA.
4. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban selama 2 (dua) bulan
bedurut - turut sesuai ayat 2 diatas,maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak
permintaan pemeriksaan laboratorium dari PIHAK PERTAMA sampai PIHAK PERTAMA
memenuhi kewajibannya untuk melunasi pembayaran.
Pasal 10
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini bedaku sejak ditandatangani naskah kerjasama ini untuk jangka waktu 3
(Tiga) tahun berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian, maka
kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian minimal 3
(Tiga) bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir dan kedua belah pihak sepakat
untuk tetap memenuhi hak dan kewajibannya sampai Adendum selesai dibuat.
Pasal 11
FORCE MAJEURE
1 Yang dimaksud dengan force majeurc adalah semua hal dapat mempengaruhi
pelaksanaan perjanjian ini dan diluar kekuasaan PIHAK KEDUA , seperti pemogokan,
gempa bumi, huru-hara, perang adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan
lain-lain, sehingga PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara wajar.
2. Apabila terjadi force majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis
kepada PIHAK PERTAMA dalam wahu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
terjadinya force majeure.
3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan sec€lra musyawarah oleh
kedua belah pihak.
Pasal 12
PENGHENTIAN PERJANJ]AN
1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan / atau PIHAK KEDUA dapat
menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi isi satu pasal atau
pasal-pasal dalam perjanjian.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul sebagai
berikut perjanjian ini dengan cilra musyawarah untuk mufakat, dan bila tidak tercapai
kedua belah pihak sepakat untuk mengajukan perselisihan melalui Pengadilan Negeri
\
V
Bojonegoro
Pasa! 14
[Link]
Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan
dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian
yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 15
PENUTUP
Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Bojonegoro dalam rangkap 2 (dua)
dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-
masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
RS'AISYIYAH BOJONEGORO
\
MEDIKA
PRASISKA, M.A.R.S dr. ISHAK SURYAPUTRA DINATA, [Link]