PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
Petugas bersama Kepala Puskesmas menyusun tindak lanjut dari evaluasi uraian tugas pegawai
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERBEK
Diagram Alir
Jl. Mayjen Soepeno No. 135 Kode Pos 64473
Telp . (0358) 324664 Fax. (0358) 324664 Email: [Link]@[Link]
Nomor : B10/SOP/001/2018
Revisi Ke : 1
Berlaku Tgl : 2 Januari 2018
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
EVALUASI URAIAN TUGAS
Ditetapkan KepalaPuskesmas Berbek
dr. ENDANG RAHAYU
NIP. 19610203 198803 2 005
Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 2
Evaluasi Uraian Tugas
SOP
[Link] :
[Link] :
Tgl Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
BERBEK [Link] Rahayu
NIP. 19610203 198803 2 005
1. Pengertian Evaluasi Uraian Tugas adalah : suatu upaya penilaian secara teknis dan
ekonomis terhadap suatu peranan pihak-pihak lain yang terkait yang
bertujuan untuk penyempurnaan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Evaluasi Uraian Tugas
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Berbek Nomor 005 Tahun 2019
4. Referensi
5. Prosedur Petugas mengidentifikasi uraian tugas pegawai
Petugas mengidentifikasi uraian tugas pegawai
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Unit terkait
8. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis diberlakukan
perubahan
Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 3
Daftar Tilik Evaluasi Uraian Tugas
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO Langkah Kegiatan Ya Tidak
Petugas mengidentifikasi uraian tugas pegawai
1
Petugas mengevaluasi uraian tugas pegawai
2
Petugas melaporkan hasil evaluasi kepada kepala Puskesmas
3
Petugas bersama Kepala Puskesmas menyusun tindak lanjut dari
evaluasi uraian tugas pegawai
4
Jumlah
CR (Compliance Rate) =
∑ ya x 100 % = ........................................%
∑ ya+Tidak
Berbek,
Pelaksana Auditor
(...........................................)
Berbek,
Pelaksana Auditor
Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 4
FORMAT UNDANGAN
Format undangan disusun sebagai berikut:
1. Memakai Kertas ukuran folio (215x330 mm), dengan penulisan menggunakan margin
atas 2 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
2) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya ditulis dengan menggunakan huruf
Times New Roman font 12 bold dengan spasi 1 :
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERBEK
Jl. Mayjen Soepeno No. 135 Kode Pos 64473
Telp . (0358) 324664 Fax. (0358) 324664 Email: [Link]@[Link]
Tempat, Tanggal, bulan dan tahun
Kepada
Nomor : ................................................ Yth. ............................................................
Sifat : ................................................ ............................................................
Lampiran : ................................................
Hal : ................................................ di -
....................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................................
Hari : .................................................
Tanggal : .................................................
Pukul : .................................................
Tempat : .................................................
Acara : .................................................
.............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS BERBEK
Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 5
NAMA (gelar)
Pangkat.
Nip
Catatan :
1. .........................................
2. .........................................
CONTOH FORMAT UNDANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERBEK
Jl. Mayjen Soepeno No. 135 Kode Pos 64473
Telp . (0358) 324664 Fax. (0358) 324664 Email: [Link]@[Link]
Berbek, 3 Oktober 2018
Kepada
Nomor : / /411.303.05/2018 Yth. ............................................................
Sifat : ............................................................
Lampiran : -
Hal : Undangan Rapat Mutu Bulanan di -
....................................................
Bersama ini kami beritahukan bahwa Rapat Mutu Bulanan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 4 Oktober 2018
Pukul : 11.00 WIB
Tempat: Aula Puskesmas Berbek
Acara : Rapat Mutu Bulanan
Sehubungan dengan pelaksanaan pertemuan tersebut diatas, diharapkan kehadirannya
tepat waktu.
Demikian untuk menjadikan periksa dan bantuan serta kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih.
Ketua Tim Mutu Puskesmas Berbek
Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 6
BINTI QONI’AH,MPH
Pengatur / IIC
Nip.19790101 200801 2 034
FORMAT DAFTAR HADIR
Format daftar hadir disusun sebagai berikut:
1. Memakai Kertas ukuran folio (215x330 mm), dengan penulisan menggunakan margin
atas 2 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya ditulis dengan menggunakan huruf
Times New Roman font 12 bold dengan spasi 1 :
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERBEK
Jl. Mayjen Soepeno No. 135 Kode Pos 64473
Telp . (0358) 324664 Fax. (0358) 324664 Email: [Link]@[Link]
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ...........................................................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................................................
Pukul : ...........................................................................................................................
Tempat: ...........................................................................................................................
Acara : ...........................................................................................................................
NO NAMA JABATAN/ TANDA KET
. PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 7
6.
7.
8.
9.
10.
Tempat, Tanggal, bulan dan tahun
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip.
FORMAT NOTULEN
Format notulen disusun sebagai berikut:
1. Memakai Kertas ukuran folio (215x330 mm), dengan penulisan menggunakan margin
atas 2 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya ditulis dengan menggunakan huruf
Times New Roman font 12 bold dengan spasi 1 :
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERBEK
Jl. Mayjen Soepeno No. 135 Kode Pos 64473
Telp . (0358) 324664 Fax. (0358) 324664 Email: [Link]@[Link]
NOTULEN
Sidang/Rapat : ............................................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................................
Waktu Panggilan : ............................................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ............................................................................................
Acara : 1. .......................................................................................
2. .......................................................................................
dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ......................................................................................................................
Sekretaris : ......................................................................................................................
Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 8
Pencatatan : ......................................................................................................................
Peserta Sidang/Rapat : 1. .........................................................................................
2. dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. .........................................................................................
2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : .............................................................................................
2. Pembahasan : .............................................................................................
3. Peraturan : .............................................................................................
......................................................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA
PEJABAT
Pangkat
NIP.
DAFTAR PUSTAKA
Bupati Nganjuk. (2018). Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 55 Tahun 2018 Tentang Tata Naskah
Dinas Pemerintah Kabupaten Nganjuk. Nganjuk: Sekretariat Daerah Kabupaten Nganjuk.
Rustandi Kartini. (2015). Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama. Jakarta: Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan.
Rano I.S. (2014). Materi Pokok Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka.
Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Retensi Arsip Urusan Kesehatan.
Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 9