TABEL 1.

JUMLAH PENDUDUK MENURUT UMUR DAN JENIS KELAMIN

TAHUN 2019

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JENIS KELAMIN JUMLAH (LAKI-LAKI +

NO. KELOMPOK UMUR
LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN)
(1) (2) (3) (4) (5=3+4)
1 0-4
2 5-9

3 10 - 14
4 15 - 19

5 20 - 24
6 25 - 29
7 30 - 34

8 35 - 39
9 40 - 44

10 45 - 49
11 50 - 54
12 55 - 59

13 60 - 64
14 65 - 69

15 70 - 74
16 75 - 79
17 80 - 84

18 85 - 89
19 90 - 94

20 95 +
JUMLAH
 TABEL 1. PERTUMBUHAN PENDUDUK BERDASARKAN KELAHIRAN, KEMA
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

PERTAMBAHAN PENDUDUK TAHUN 2018

JUMLAH
JUMLAH JUMLAH MIGRASI PENDUDUK TAHUN
NO. RT PENDUDUK
KELAHIRAN KEMATIAN 2018
TAHUN 2017
TAHUN 2018 TAHUN 2018 MASUK KELUAR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 001
2 002

3 003
4
5

6 dst
JUMLAH
RDASARKAN KELAHIRAN, KEMATIAN DAN MIGRASI
TAHUN ……

JUMLAH JUMLAH ANGKA

PERTAMBAHAN PENDUDUK TAHUN PERTUMBUHAN
PENDUDUK 2018 PENDUDUK

(8=4-5+6-7) (9=3+8) (10=8/3*100%)

 TABEL JUMLAH KELAHIRAN, KEMATIAN DAN MIGRASI PENDUDUK
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH JUMLAH MIGRASI

NO. RT
KELAHIRAN KEMATIAN MASUK KELUAR
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 001
2 002

3 003
4

5
6 dst
JUMLAH
 TABEL 3. JUMLAH KEPALA KELUARGA BERDASARKAN JENIS KELAMIN
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JENIS KELAMIN KK JUMLAH KK (LAKI-LAKI +

NO. RT
LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN)

(1) (2) (3) (4) (5=3+4)

1 001
2 002
3 003

4
5

6 dst
JUMLAH
 TABEL 4. JUMLAH KEPALA KELUARGA PEREMPUAN BERDASARKAN KELOMP
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH KK JUMLAH KEPALA KELUARGA PEREMPUAN BERDASARKAN

NO. RT
PEREMPUAN < 15 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
(3=4+5+6+7+8+9+10+11
(1) (2) +12+13+14+15) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 001
2 002
3 003

4
5

6 dst
JUMLAH
A PEREMPUAN BERDASARKAN KELOMPOK UMUR
TAHUN ……

KELUARGA PEREMPUAN BERDASARKAN KELOMPOK UMUR (TAHUN)

45-49 50-54 55-59 60-64 65+

(11) (12) (13) (14) (15)

 TABEL 5. JUMLAH KEPALA KELUARGA LAKI-LAKI BERDASARKAN KELOMPO
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH KK JUMLAH KEPALA KELUARGA LAKI-LAKI BERDASARKAN K

NO. RT
LAKI-LAKI < 15 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
(3=4+5+6+7+8+9+10+11
(1) (2) +12+13+14+15) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 001
2 002
3 003

4
5

6 dst
JUMLAH
GA LAKI-LAKI BERDASARKAN KELOMPOK UMUR
TAHUN ……

A KELUARGA LAKI-LAKI BERDASARKAN KELOMPOK UMUR (TAHUN)

45-49 50-54 55-59 60-64 65+

(11) (12) (13) (14) (15)

 TABEL 6. JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART) PEREMPUAN BERDASARKA
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH ART JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA PEREMPUAN BERDA

NO. RT
PEREMPUAN 0<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39
(3=4+5+6+7+8+9+10+11+12
(1) (2) +13+14+15+16+17+18+19+2 (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
0)

1 001
2 002
3 003

4
5

6 dst
JUMLAH
GA (ART) PEREMPUAN BERDASARKAN KELOMPOK UMUR
TAHUN ……

RUMAH TANGGA PEREMPUAN BERDASARKAN KELOMPOK UMUR (TAHUN)

40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

 TABEL 7. JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART) LAKI-LAKI BERDASARKA
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH ART JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA LAKI-LAKI BERDAS

NO. RT
LAKI-LAKI 0<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39
(3=4+5+6+7+8+9+10+11+12
(1) (2) +13+14+15+16+17+18+19+2 (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
0)

1 001
2 002
3 003

4
5

6 dst
JUMLAH
GGA (ART) LAKI-LAKI BERDASARKAN KELOMPOK UMUR
TAHUN ……

RUMAH TANGGA LAKI-LAKI BERDASARKAN KELOMPOK UMUR (TAHUN)

40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

 TABEL 8. JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART) BERDASARKAN KEL
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA BERDASARKA

NO. RT JUMLAH ART
0<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39
(3=4+5+6+7+8+9+10+11+12
(1) (2) +13+14+15+16+17+18+19+2 (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
0)

1 001
2 002
3 003

4
5

6 dst
JUMLAH
TANGGA (ART) BERDASARKAN KELOMPOK UMUR
TAHUN ……

GOTA RUMAH TANGGA BERDASARKAN KELOMPOK UMUR (TAHUN)

40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

 TABEL 9. JUMLAH PUS BERDASARKAN KELOMPOK UMUR ISTRI
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

KELOMPOK UMUR ISTRI

NO. RT < 20 TAHUN 20 - 29 TAHUN 30 - 49 TAHUN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
(1) (2) (3) (4=3/9) (5) (6=5/9) (7) (8=7/9)
1 001
2 002

3 003
4
5

6 dst
JUMLAH
DASARKAN KELOMPOK UMUR ISTRI
TAHUN ……

TOTAL PUS

(9)
 TABEL 10. JUMLAH PUS BERDASARKAN KESERTAAN BER-KB
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

KESERTAAN BER-KB
NO. RT PUS SEDANG PERNAH
JUMLAH JUMLAH
(1) (2) (3=4+5+6) (4) (5)
1 001
2 002

3 003
4
5

6 dst
JUMLAH
AH PUS BERDASARKAN KESERTAAN BER-KB
TAHUN ……

KESERTAAN BER-KB
TIDAK PERNAH
JUMLAH
(6)
 TABEL 11. KESERTAAN KB
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PESERTA KB
JUMLAH
NO. RT
MOW MOP IUD IMPLAN SUNTIK
KK PUS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 001
2 002

3 003
4
5

6 dst
JUMLAH
L 11. KESERTAAN KB
TAHUN ……

JUMLAH PESERTA KB
PUS BUKAN PESERTA KB
PIL KONDOM PESERTA
KB
(10) (11) (12) (13)
 TABEL 12. JUMLAH PUS BUKAN PESERTA KB BERDASARKAN ALASAN TIDAK
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

ALASAN PUS TIDAK BER-K

JUMLAH PUS BUKAN TDK
NO. RT ALASAN TIDAK TAHU
PESERTA KB HAMIL MENYETUJUI
FERTILITAS TTG KB
KB
(1) (2) (3=5+6+7+8+9+10) (4) (5) (6) (7)
1 001
2 002

3 003
4
5

6 dst
JUMLAH
ESERTA KB BERDASARKAN ALASAN TIDAK BER-KB
TAHUN ……

ALASAN PUS TIDAK BER-KB

TAKUT EFEK PELAYANAN
SAMPING JAUH LAINNYA

(8) (9) (10)

 TABEL 13. JUMLAH PUS PESERTA KB MENURUT JALUR PELA
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

FASILITAS KESEHATAN KB
PEMERINTAH
NO. RT PUSTU/
POSKESDE
PELAYAN
RSUP/ KLINIK PUSKESM KLINIK RS PUSSLING/ AN
RS TNI RS POLRI S/
RSUD UTAMA AS PRATAMA PRATAMA BIDAN BERGERA
POLINDES
DESA K
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 001

2 002
3 003
4
5

6 dst
JUMLAH
ERTA KB MENURUT JALUR PELAYANAN
TAHUN ……

FASILITAS KESEHATAN KB
SWASTA
RS PRAKTEK PRAKTER LAINNYA JUMLAH
TOTAL TOTAL
SWASSTA DOKTER BIDAN
(13=3+4+5+6+7
+8+9+10+11+1
2)
(14) (15) (16) (17=14+15+16) (18) (19=13+17+18)
 TABEL 14. JUMLAH KELUARGA BERDASARKAN TAHAPAN KELUARGA SEJ
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

TAHAPAN KELUARGA SEJAH

NO. RT JUMLAH KELUARGA PRA KS KS I
JUMLAH % JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5=4/3) (6)
1 001
2 002

3 003
4
5

6 dst
JUMLAH
A BERDASARKAN TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA
TAHUN ……

TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA

KS I KS II
% JUMLAH %
(7=6/3) (8) (9=8/3)
 TABEL 15. JUMLAH KELUARGA BERDASARKAN INDIKATOR PEMBANGUNAN
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

KELUARGA PUNYA BALITA KELUARGA PUNYA REMAJA KELUARGA PUNYA

NO. RT BKB BKR BKL
IKUT TIDAK IKUT TIDAK IKUT
(1) (2) (3) (4) (5=4/3) (6) (7=6/3)
1 001
2 002

3 003
4
5

6 dst
JUMLAH
SARKAN INDIKATOR PEMBANGUNAN KELUARGA
TAHUN ……

KELUARGA PUNYA LANSIA KELUARGA

BKL UPPKS
TIDAK IKUT TIDAK
(8) (9) (10)
 TABEL 16. JUMLAH KEPEMILIKAN KARTU KELUARGA, AKTA PERKAWINAN DA
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH KEPALA KARTU KELUARGA AKTA PERKAWINAN

NO. RT
KELUARGA ADA TIDAK ADA ADA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 001
2 002

3 003
4

5
6 dst
JUMLAH
ARTU KELUARGA, AKTA PERKAWINAN DAN AKTA CERAI
TAHUN ……

AKTA PERKAWINAN AKTA CERAI

TIDAK ADA ADA TIDAK ADA
(7) (8) (9)
 TABEL 17. KEPEMILIKAN AKTA KELAHIRAN
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

KEPEMILIKAN AKTA KELAHIRAN

NO. RT JUMLAH PENDUDUK
ADA TIDAK ADA
(1) (2) (3) (4) (4)
1 001
2 002

3 003
4

5
6 dst
JUMLAH
 TABEL 18. JUMLAH KEPEMILIKAN KARTA TANDA PENDUDUK
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PENDUDUK USIA KEPEMILIKAN KARTA TANDA PENDUDUK

NO. RT
> 17 TAHUN PUNYA TIDAK PUNYA
(1) (2) (3) (4) (5)
1 001
2 002

3 003
4

5
6 dst
JUMLAH
 TABEL 19. KONDISI MATERNITAS, IBU HAMIL BERESIKO TINGGI DAN JU
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

MATERNITAS IBU HAMIL BER

NO. RT TERLALU
IBU HAMIL IBU BERSALIN IBU MENYUSUI
MUDA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 001
2 002

3 003
4
5

6 dst
JUMLAH
U HAMIL BERESIKO TINGGI DAN JUMLAH KEMATIAN IBU
TAHUN ……

IBU HAMIL BERESSIKO TINGGI (BURESTI)

JUMLAH
TERLALU TERLALU KEMATIAN IBU
TERLALU TUA
DEKAT SERING
(7) (8) (9) (10)
 TABEL 20. JUMLAH KEMATIAN BAYI DAN ANAK PER PEREMPUAN PERNA
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH KEMATIAN BAYI DAN ANAK PER PEREMPUAN PE

NO. RT
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 001
2 002

3 003
4

5
6 dst
JUMLAH
YI DAN ANAK PER PEREMPUAN PERNAH KAWIN
TAHUN ……

AN BAYI DAN ANAK PER PEREMPUAN PERNAH KAWIN

45-49 50-54 55+ TOTAL
(13=3+4+5+6+7+8+9+10
(10) (11) (12) +11+12)
 TABEL 21. JUMLAH KELUARGA BERDASARKAN KONDISI SARANA KESE
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

BAHAN BAKAR UTAMA UNTUK FASILITAS TEMPAT BU

SUMBER AIR MINUM
MEMASAK BESAR
NO. RT
SUMUR
AIR
LEDENG/ TERLINDU LISTRIK/ MINYAK ARANG/ JAMBAN JAMBAN
HUJAN/AI LAINNYA LAINNYA
KEMASAN NG/POMP GAS TANAH KAYU SENDIRI BERSAMA
R SUNGAI
A

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 001
2 002
3 003

4
5

6 dst
JUMLAH
SARKAN KONDISI SARANA KESEHATAN KELUARGA
TAHUN ……

RUMAH/
BANGUNAN
KEPEMILIKAN UNTUK SETIAP
FASILITAS TEMPAT BUANG AIR ORANG YANG
RUMAH/BANGUNAN TEMPAT
BESAR TINGGAL DAN
TINGGAL MENETAP DI
RUMAH/BANGUNA
N TERSEBUT
SEWA/
JAMBAN MILIK MENUMP
UMUM
LAINNYA
SENDIRI
KONTRAK
ANG
LAINNYA < 8 M2 > 8 M2
AN

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

 TABEL 22. DATA STATUS GIZI BALITA BERDASARKAN WILAYAH
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH BALITA
NO. RT GIZI SANGAT
GIZI KURANG GIZI BAIK GIZI LEBIH TOTAL
KURANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7=3+4+5+6)
1 001
2 002

3 003
4

5
6 dst
JUMLAH
 TABEL 23. PELAKSANAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) BERDAS
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH KELUARGA

PENIMBAN PENGGUNA
NO. RT MENGGUN MEMBERA
PERSALINA ASI GAN BAYI AN
AKAN AIR CTPS NTAS
N NAKE EKSKLUSIF DAN JAMBAN
BERSIH JENTIK
BALITA SEHAT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 001

2 002
3 003
4

5
6 dst

JUMLAH
BERSIH DAN SEHAT (PHBS) BERDASARKAN WILAYAH
AHUN ……

JUMLAH KELUARGA

TIDAK
MAKAN
AKTIVITAS MEROKOK
BUAH DAN TOTAL
FISIK DI DLAM
SAYUR
RUMAH

(13=3+4+5+6+7+8+9+10
(10) (11) (12) +11+12)
 TABEL 24. CAKUPAN IMUNISASI BALITA BERDASARKAN WILAYAH
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH BALITA YANG MENDAPATKAN IMUNISASI

NO. RT BCG/POLIO VENTA 1 / VENTA 3 / VENTA 4 / BOOSTER
HB CAMPAK
1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 VENTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 001
2 002

3 003
4

5
6 dst
JUMLAH
SI BALITA BERDASARKAN WILAYAH
AHUN ……

ALITA YANG MENDAPATKAN IMUNISASI

BOOSTER
TOTAL
CAMPAK
(11=3+4+5+6+7+8+9+10
(10) )
 TABEL 25. JUMLAH PENDUDUK BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS MENURUT WILAYAH DAN
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULIS

NO. RT TDK/ BLM
SD SLTP SLTA PT / AKADEMI
SEKOLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 001
2 002

3 003
4

5
6 dst
JUMLAH
MUR 5 TAHUN KE ATAS MENURUT WILAYAH DAN
DIKAN TERAKHIR
TAHUN ……

JUMLAH

(8=3+4+5+6+7)
 TABEL 26. JUMLAH PENDUDUK BERUMUR 5 TH KEATAS MENURUT KELOMPOK
UMUR DAN KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULIS
TAHUN …….

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULIS

NO. KELOMPOK UMUR HURUF JUMLAH
HURUF LATIN BUTA HURUF
LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6=3+4+5)
1 5-9
2 10 - 14

3 15 - 19
4 20 - 24

5 25 - 29
6 30 - 34
7 35 - 39

8 40 - 44
9 45 - 49

10 50 - 54
11 55 - 59
12 60 - 64

13 65 - 69
14 70 - 74
15 75 - 79
16 80 - 84

17 85 - 89
18 90 - 94
19 95 +
JUMLAH
 TABEL 27. JUMLAH PENDUDUK BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS MENURUT WILAYAH DAN
KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULISS
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULIS

NO. RT
HURUF LATIN HURUF LAINNYA BUTA HURUF

(1) (2) (3) (4) (5)

1 001

2 002
3 003
4

5
6 dst

JUMLAH
K BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS MENURUT WILAYAH DAN
MPUAN MEMBACA DAN MENULISS
TAHUN ……

JUMLAH

(6=3+4+5)
 TABEL 28. JUMLAH PENDUDUK USIA PRODUKTIF (15-64 TAHUN) BERDASARKAN
KEGIATAN TERAKHIR
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH PENDUDUK USIA 15-64 TAHUN

NO. RT
SEKOLAH BEKERJA TIDAK BEKERJA
(1) (2) (3) (4) (5)

1 001

2 002
3 003
4

5
6 dst

JUMLAH
UDUK USIA PRODUKTIF (15-64 TAHUN) BERDASARKAN
KEGIATAN TERAKHIR
TAHUN ……

JUMLAH

(6=3+4+5)
 TABEL 29. JUMLAH PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATASS MENURUT KELOMPOK UMUR
TAHUN 2019

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JENIS KELAMIN

NO. KELOMPOK UMUR PERTANIAN

HORTIKULTUR
PERTAMBANG
(PADI & PERKEBUNAN PERIKANAN PETERNAKAN KEHUTANAN AN DAN
A
PALAWIJA) PENGGALIAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 15 - 19
2 20 - 24
3 25 - 29
4 30 - 34
5 35 - 39
6 40 - 44
7 45 - 49
8 50 - 54
9 55 - 59
10 60 - 64
11 65 - 69
12 70 - 74
13 75 - 79
14 80 - 84
15 85 - 89
16 90 - 94
17 95 +
JUMLAH
TASS MENURUT KELOMPOK UMUR DAN LAPANGAN USAHA UTAMA
TAHUN 2019

JENIS KELAMIN

INDUSTRI LISTRIK DAN PERDAGANGA KONSTRUKSI/ JUMLAH

PENGOLAHAN GAS N BANGUNAN

(14=3+4+5+6+7+8+9+
(10) (11) (12) (13) 10+11+12+13)
 TABEL 30. JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA BERDASARKAN KESERTAAN DALAM JAM
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

NO. RT BPJS
TIDAK JAMKESDA LAINNYA
PBI NON PBI AKTIF
AKTIF
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 001

2 002
3 003

4
5

6 dst
JUMLAH
BERDASARKAN KESERTAAN DALAM JAMINAN KESEHATAN
TAHUN ……

NAN KESEHATAN TIDAK

MEMILIKI
TOTAL JAMINAN
TOTAL
MEMILIKI JKN KESEHATAN
(9=3+4+5+6+7+8) (10) (11=9+10)
 TABEL 31. PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL
TAHUN ……

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH GANGGUAN LANSIA

NO. RT ANAK JALANAN ORANG CACAT
PENDUDUK JIWA TERLANTAR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 001

2 002
3 003

4
5

6 dst
JUMLAH
MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL
TAHUN ……

JOMPO LAINNYA

(8) (9)
 TABEL 32. FASILITAS UMUM DESA
TAHUN ……

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

NO. FASILITAS UMU JUMLAH

(1) (2) (3)

1 Kantor Desa
2 Pendidikan
a. Pendidikan Anak Usia Dini
b. Sekolah Dasar
c. Sekolah Menengah Pertama
d. Sekolah Menengah Atas
e. Perguruan Tinggi
f. Kursus Ketrampilan
g. Pesantren
3 Kesehatan
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Puskesmas Pembantu
d. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
e. Bidan Swasta
4 Tempat Ibadah
a. Masjid
b. Mushola
c. Gereja
d. Vihara
e. Pura
f. Lainnya
5 Jalan (Km)
a. Panjang Jalan
b. Jalan Desa
c. jalan Kampung (setapak)
d. Kondisi Jalan
1) Baik
2) Sedang
3) Rusak
4) Rusak Berat
6 Sarana Ekonomi
a. Pasar
b. Bank
 c Koperasi
7 Industri
3 a. Mikro
4 b. Kecil
5 c menengah
d. Besar
8 Olahraga dan Rekreasi
a. Lapangan
b. Taman
c. dll
 TABEL 33. PEMANFAATAN LAHAN DESA
TAHUN ……

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

Luas (KM2) PEMANFAATAN

NO. POTENSI EKONOMI
SUDAH BELUM
(1) (2) (3)
1 Pertanian
a. Pertanian
b. Perkebunan
c. Perikanan
d. Irigasi
2 Pemukiman Penduduk
Perdagangan (pasar, bank, jasa profesional, dokter, notaris
Industri (gudang, industri makanan dan lain-lain
Transportasi (jalan jembatan, jalan kereta api, stasiun
Kelembagaan (keagamaan, lembaga, pendudukan,
3
Rekreasssi

5
 TABEL 34. POTENSI DESA
TAHUN ……

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

NO. POTENSI EKONOMI JUMLAH

(1) (2) (3)

1 Pertanian
a. padi
b. Jagung
c. Sayur mayur
d. dst
2 Perkebunan
a. kelapa sawit
b. cengkeh
c. kopi
d. dst
3 Peternakan dan Perikanan
a. Sapi
b. Kambing
c. Babi
d. Bandeng
e. dst
4 Industri
a. Mikro
b. Kecil
c. menengah
d. Besar
5 Pariwisata
a. Pemandangan
b. danau
c. dll