PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN,

MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT UMUM ELPI AL AZIS

I. Pendahuluan
RSU Elpi Al-Azis memiliki program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh unitkerja dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien. Direktur RSU Elpi Al-Azis
menetapkan Komite Mutu untuk mengelola program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS dapat berjalan lebih baik. Pendekatan ini
mencakup:
a) Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Pengukuran data obyektif yang tervalidasi.
c) Penggunaan data yang obyektif dan kaji banding untuk membuat program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Standar PMKP membantu profesional pemberi asuhan (PPA) untuk
memahami bagaimana melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan pasien
yang aman dan menurunkan risiko. Staf non klinis juga dapat melakukan
perbaikan agar proses menjadi lebih efektif dan efisien dalam penggunaan sumber
daya dan risiko dapat dikurangi. Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan di
RS secara menyeluruh dalam spektrum yang luas berupa kerangka kerja untuk
perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan.
Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat terintegrasi dengan kejadian
yang tidak dapat dicegah (program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber
daya (pengelolaan utilisasi).
RSU Elpi Al-Azis menerapkan kerangka kerja ini diharapkan akan :
a) Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di RS;
b) Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS;
c) Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;

1
d) Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e) Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan RS setara atau data
berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.

II. Latar Belakang

Program Kerja Komite Mutu RSU Elpi Al-Azis Tahun 2022 ini dibuat
sesuai dengan PERMENKES No. 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu dimana
setiap rumah sakit wajib menjalankan tata kelola mutu. Dalam rangka efektifitas
dan efisiensi penyelenggaraan tata Kelola mutu rumah sakit, komite lainnya yang
melaksanakan fungsi manajemen risiko dan keselamatan pasien komite mutu
membentuk sub komite.
Komite Mutu Rumah Sakit memiliki koordinasi bersama dalam mencapai
tujuan memaksimalkan keefektifan dan efisiensi sistem yang sudah ada.
Koordinasi tersebut menggunakan suatu pendekatan yang sistematis untuk
menyatakan betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim, serta
menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat
memfasilitasi perbaikan berkelanjutan.
Pengukuran mutu pelayanan Kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk
dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai ketentuan
yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur lain, yaitu instrument mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun berujuan mengukur kinerja
rumah sakit sesuai standar yang ditetapkan.
Program Komite Mutu RSU Elpi Al-Azis mengukur dimensi mutu sesuai
dengan standar akreditasi Kementerian Kesehatan, yaitu:
1. Aman, yaitu meminimalisasi terjadinya kerugian (harm), cedera dan
kesalahan medis yang bisa dicegah kepada mereka yang menerima pelayanan;

2
2. Berorientasi pasien, menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas
fasyankes dan pemberi pelayanan, serta menyediakan yankes untuk seluruh
siklus kehidupan;
3. Efektif, menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti;
4. Tepat waktu, mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian
pelayanan Kesehatan;
5. Efisien, optimalkan sumberdaya yang ada, tanpa pemborosan bahan
6. Kesetaraan/adil, menyediakan pelayanan yang seragam tanpa
membedakan jenis kelamin, suku, etnik, tempat tinggal, agama, sosial
ekonomi

III. TUJUAN PROGRAM

Tujuan Umum
Upaya RSU Elpi Al-Azis untuk menciptakan mutu pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Manajemen) dan peningkatan
mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvment).

Tujuan Khusus
1. Terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator mutu rumah sakit yang telah
ditetapkan
2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di
rumah sakit
3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien,
pelanggan dan masyarakat di rumah sakit
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Monitoring dan Evaluasi : Penyelenggaran mutu, keselamatan pasien dan
manajemen riisko
2. Rapat :

3
 a. Rapat dengan komite-komite lainnya seperti Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite PPI, Komite Etik dan Hukun
b. Rapat dengan unit kerja/pelayanan
3. Pelatihan mutu, keselamatan pasien & manajemen risiko
Pelatihan PMKP internal & ekternal
4. Orientasi → sebagai NS untuk orientasi pegawai baru
5. Supervisi → mutu, PS dan manajemen risiko
6. Evaluasi dan regulasi → Review Regulasi dan revisi sesuai kebutuhan
7. Evaluasi capaian mutu, insiden keselamatan pasien & insiden
keselamatan
8. Sosialisasi/ desiminasi -→ Regulasi baru dan lama
9. Laporan → melaporkan kegiatan setiap 3 bulan sekali kepada Direktur
RS

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Elpi Al-Azis, meliputi
pada :
1. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit). Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
2. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme
/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
3. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya mis. SDM.
4. Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien
5. Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
6. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
7. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
8. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.
9. Monitoring dan Evaluasi

4
 a. Monitoring dan supervisi perkembangan pengumpulan data oleh staf
pengumpul data yang ditanggungjawabi oleh kepala ruangan selaku
penanggungjawab data unit kerja
b. Keselamatan pasien
c. Monitoring kepatuhan mutu
d. Monitoring melalui dashboard SIMAR dan SIDOKAR
e. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran
10. Rapat
a. Mengadakan rapat pemilihan penetapan dan penyusunan mutu
b. Mengadakan rapat koordinasi komite dengan kepala unit dalam
pengukuran mutu
c. Mengadakan rapat komite mutu dengan kepala unit tentang insiden
keselamatan pasien di unit pelayanan
d. Mengadakan rapat komite mutu dengan kepala unit mengenai
pengukuran budaya keselamatan pasien
11. Pelatihan Mutu
Dilakukan program pelatihan PMKP untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi data mutu.
Pelatihan dilakukan oleh narasumber yang kompeten
12. Orientasi
Semua pegawai baru wajib dilakukan orientasi tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, serta manajemen resiko, juga pegawai yang di rotasi,
harus diorientasi tentang indikator mutu yang ada di unit tersebut. Semua
mahasiswa praktik klinis akan diorientasikan tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan risiko yang mungkin terjadi.
13. Supervisi
Komite mutu melakukan monitoring dan supervisi terhadap proses serta
progress pengumpulan data dan tindak lanjutnya oleh kepala unit kerja pelayanan
serta upaya perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu. Format
supervise dalam bentuk ceklis tentang progress pengumpulan data yang berisi
ketepatan waktu pelaporan, kebenaran numerator/denominator, masalah dalam

5
pengumpulan data, alur pelaporan dan tindak lanjut. Hasil capaian indikator mutu
akan diberikan rekomendasi sesuai dengan permasalahan yang ditemukan.
14. Evaluasi dan Pengusulan Regulasi
Evaluasi data memakai analisa tulang ikan (fishbone), kemudian dievaluasi
berdasarkan Plan Do Study Action (PDSA) dan rencana tindak lanjut data laporan
dari unit ke Komite Mutu dan sesudah jadi informasi, informasi ini di kembali ke
unit untuk melihat hasil perbaikan. Hasil evaluasi 3 bulan, kemudian dilakukan
pembahasan-pembahasan dan diskusi pada rapat-rapat struktural yang dipimpin
bapak kepala rumah sakit. Dari hasil perbaikan akan diusulkan regulasi baru ke
Direktu RSU Elpi Al-Azis.
15. Evaluasi Capaian
Evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis dan clinical
pathway dilakukan audit medis atau audit klinis sehingga dapat dibuktikan bahwa
penggunaan PPK telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil. Analisa
capaian ini dilakukan dalam waktu 3 bulan sekali dengan cara melakukan
perbandingan dari hasil capain indikator mutu apakah sudah mencapai standar
yang telah ditetapkan. Apabila belum mencapai target maka diadakan perbaikan
dibulan berikutnya. Apabila sudah mencapai target standar yang ditentukan maka
capaian dipertahankan selama 1 tahun.
16. Sosialisasi/ Diseminasi
Hasil dari evaluasi akan dijadikan informasi keseluruh unit kerja yang
dilaksanakan setiap 3 bulan. Hasil pengukuran yang tidak tercapai sesuai standar
bisa saja menghasilkan SPO baru atau regulasi baru yang di sosialisasikan ke
seluruh unit.
17. Laporan
1. Internal :
a. Analisa dilaporkan ke Kepala RSU Elpi Al-Azis setiap kemudian analisa
tersebut dilaporkan ke Kepala Kepolisian untuk mendapatkan
rekomendasi dan tindak lanjut
b. Diadakan rapat antara kepala rumah sakit dan kepala unit untuk
membahas indikator mutu
c. Selanjutnya diadakan rapat integrasi antara kepala unit dengan staf unit

6
 d. Pelaksanaan evaluasi laporan manajemen risiko setiap 6 bulan
e. Laporan Insidential yang melampirkan hasil Root Cause Analysis (RCA)
sesuai dengan bands risiko
2. Eksternal
a. Pelaporan bulanan tentang indikator nasional mutu (INM) kepada
Kementerian Kesehatan melalui website :
[Link]
b. Pelaporan bulanan insiden keselamatan pasien (IKP) kepada
Kementerian Kesehatan melakui website :
[Link]
c. Pelaporan setiap 3 bulan sekali ke Representasi pemilik RSU Elpi Al-
Azis.

VI. SASARAN
Sasaran program kerja Komite Mutu di RSU Elpi Al-Azis adalah sebagai
berikut:
a) Seluruh pegawai RSU Elpi Al-Azis melakukan pengukuran mutu indikator
termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Seluruh pegawai wajib turut serta dalan meningkatkan perbaikan mutu dan
mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

7
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.

Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan,
meliputi:
a) Dukungan kepala rumah sakit dan pimpinan di rumah sakit;
b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien;
c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam
pelayanan klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan
e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan

8
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Bulan
NO Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Melaksanakan program kerja Komite Mutu
1 Rapat koordinasi dengan unit kerja untuk menentukan indikator mutu unit, pembahasan
tentang Insiden Keselamatan Pasien, Daftar Risiko Unit Kerja, pemilihan CP dan PPK
2 Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP Unit), pemilihan evaluasi CP dan PPK
3 Pembahasan sosialisasi materi Insiden Keselamatan Pasien, Budaya Keselamatan
Pasien, (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit),
4 Melakukan analisa perbaikan terhadap capaian dari Insiden Keselamatan Pasien, Budaya
Keselamatan Pasien, (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit), kepatuhan
CP dan PPK
5 Melakukan evaluasi perbaikan terhadap capaian dari Insiden Keselamatan Pasien,
Budaya Keselamatan Pasien, (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit),
evaluasi kepatuhan CP dan PPK

9
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Dilakukan analisis data indikator tiap 3 bulan oleh Komite Mutu dengan
menggunakan tehnik statistik sesuai yang telah tertera pada profil indikator.
Pada hasil capaian indikator mutu yang tidak mencapai standar akan
dilakukan perbaikan setelah itu di kembalikan ke unit kerja
2. Diadakan rapat antara kepala rumah sakit dan kepala unit untuk membahas
indikator mutu
3. Selanjutnya diadakan rapat integrasi antara kepala unit dengan staf unit
4. Evaluasi pelaksanaan program manajemen risiko dengan memperhatiak risk
regiter daftar risiko rumah sakit akan dilakukan penatalaksanaanya sesuai
dengan profil risiko yang telah ditetapkan oleh kepala rumah sakit,
pelaksanaan pelaporan akan dilakukan setiap 6 bulan sekali.
5. Agar proses pelaksanaan program kerja komite mutu ini bisa berjalan
sebagaimana mestinya, maka proses evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
setiap bulan oleh masing- masing unit kerja dan hasil analisa dikirim setiap 3
bulan sekali akan dikirimkan kepada Kepala RSU Elpi Al-Azis agar dapat
ditindaklanjuti.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

1. Hasil pencatatan dan pelaporan dari masing–masing unit kerja setiap bulan
dilaksanakan pada lembaran kerja berupa spreadsheet dan hasil pengumpulan
akan dimasukkan pada SIMRS.
2. Pencatatan dan pelaporan jika terjadi insiden keselamatan pasien
menggunakan formulir insiden keselamatan pasien (IKP) yang di isi langsung
oleh petugas yang melaporkannya.
3. Melakukan analisis data indikator oleh komite mutu menggunakan format
pelaporan
4. Menerima masukan/feefback hasil analisis data dan evaluasi dari unit kerja
RSU Elpi Al-Azis.
5. Melaporkan hasil pencatatan, pelaporan dan evaluasi kepada Direktur RSU
Elpi Al-Azis.

10