Nomor Urut : 3

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS'

Desa/Kelurahan : UMBAR
NIB : 08071707. 00528

I IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1 BIDANG TANAH

LETAK TANAH
Jalan/blok : UMBAR RT/RW :
2 YANG BERKEPENTINGAN
Nama : A. MUSANIF
Tempat/Tgl. Lahir : UMBAR, 05-Jul-99
KTP/NIK (perorangan) : 1806171507990003
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tempat tinggal : SUKA RAME Dusun SUKA RAME, KELUMBAYAN, TANGGAMUS
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda [Link] / Desa / Kelurahan / BUMN
Akta Pendirian : No. tanggal
Didaftar di Pengadilan Negeri Tanggal No
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga
ruang ini tidak muat, dapat disertai lampiran.

II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4)
Atas Nama : No. Tanggal
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal Tahun :
Surat Keterangan Waris :
Surat Wasiat :
c. Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan :
Tanggal :
No Akta PPAT :
Nama PPAT :
d. Pembelian
Dilakukan dengan :
Tanggal :
No Akta PPAT :
Nama PPAT :
e. Pelelangan
Tempat dan Nama Kantor Lelang :
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan
Tanggal -
Persyaratan : Telah Dipenuhi Belum Dipenuhi :
g. Perwakafan : Akta Pengganti Ikrar Wakaf No :
Tanggal : -
Nadzir/ Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri ATR/BPN Nomor 3
Tahun 2018)
 h. Lain-lain sebutkan:

2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Patok D/Letter C, Girik, Kantor yang menerbitkan :
ketikir : Pajak Hasil Bumi Tahun/tanggal :
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun/tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan : DISPENDA
NOP .[Link].001 TANGGAMUS
Tahun/tanggal : 2019
d. Lain-lain : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :
Tahun/tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir

3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a. Pada tahun 2019 dikuasai/dimiliki oleh A. MUSANIF

c. Penggunaan tanah :
Sawah Ladang Kebun Kolam Ikan Perumahan Industri Perkebunan
Dikelola Pengembang Pekarangan Lapangan Umum Pengembala Ternak
Dibiarkan
4 Bangunan di Atas Tanah :
Jenisnya : Rumah Hunian Gudang Kantor Bengkel Toko Pagar Rumah
Ibadah
5 Status Tanahnya :

a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak Milik Adat Hak Gogol
Hak Sanggan Hak Yasan
Hak Anggaduh Hak Pekulen
Hak Norowito
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota
Dikuasai Departemen
Dikuasai Secara perorangan
Lain-lain sebutkan : ☐
c. Tanah Bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan Tanah Pesangon
Tanah Pasar Tanah Lapang
Tanah Kas Desa
Lain-lain : ☐
d. Lain-lain sebutkan : ☐
e.
6 Beban-Beban Atas Tanah : Tidak Ada
7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) : Tidak Ada

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah : Tidak Ada Sengketa

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan):
B YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
(SATGAS YURIDIS)

A. MUSANIF
ANDY MARYANTO
III KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN TANGGAMUS
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1 Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : A. MUSANIF
2 Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik : HGU : HGB : Hak Pakai :

b. Bekas tanah adat perorangan : HMA : Gogol Tetap : Pekulen :
Andarbeni :
c. Tanah negara : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN :
Instansi Pemerintah Pemda Tk.I, II : Badan Otoritas :
Desa/Kelurahan :
d. Lain-lain sebutkan : Lainnya
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu A. MUSANIF dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP

3 Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :

4 Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak Lengkap : Tidak ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB : 08071707.00528
Dibuat di : Tanggamus
tanggal : 17/05/2019
Oleh : Panitia Ajudikasi

KETUA PANITIA WAKIL KETUA BIDANG WAKIL KETUA BIDANG

AJUDIKASI FISIK YURIDIS

KARTIAH, S.H. BENI AFRIZAL. N. A. Md. YOHANES

SEKRETARIS

ANDY MARYANTO BAZARI SE

IV SANGGAHAN/KEBERATAN

1 Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :

a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara
yang berkepentingan dengan (nama) ………………………………………….. Gugatan ke
Pengadilan telah diajukan / tidak diajukan
b. Selama pengumuman ada / tidak ada yang menyanggah
c. Nama Penyanggah :
………………………………………………………………………..………...
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya .............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2 Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :

V KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

LENGKAP
1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : A. MUSANIF

2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal status:

a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis
yang disahkan dengan Berita Acara
Pengesahan Pengumuman data fisik dan data
yuridis tanggal 31/5/2019 Nomor hak atas tanah
ini ditegaskan/ diakui konversinya menjadi
Hak Milik dengan pemegang haknya A. MUSANIF
(K1)

b. Diproses melalui pemberian hak berupa

HM/HGB/HP (K1)

c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan

Nomor Perkara tanggal (K2)

d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan

sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah (K3)

e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah

sudah terpetakan (K4)

Tanggamus, 31/5/2019

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN TANGGAMUS

KARTIAH, S.H.
NIP. 198407202008042008
VI KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap
dan Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus tanggal
…………………… Nomor. : ………………………………….. Tentang Penetapan Lokasi PTSL di
Desa/Kelurahan Pekon Karang Sari , Kecamatan Air Naningan, Kabupaten Tanggamus
serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH
PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal 31/5/2019 Nomor 335 (D.I. 202), Hak
atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik
dengan pemegang hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada
keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan (K1).
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal Nomor (D.I. 202), bidang
tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA.
3. Kepada yang menempati/menguasai, nama A. MUSANIF dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)
4. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal Nomor (D.I. 202), bidang
tanah yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam
PERKARA/SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan
keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil
musyarawah yang menentukan pihak yang berhak/mediasi. (K2)
5. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor......... tanggal.............
6. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor......... tanggal................

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak
berlaku.

Ditetapkan di : Tanggamus
pada tanggal : 31/5/2019

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN TANGGAMUS

KARTIAH, S.H.
NIP. 198407202008042008