LATAR BELAKANG
Rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karena sejak
kurang lebih 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada dalam bentuk berupa
pahatan pada dinding gua. Seiring berjalannya zaman, perkembangan rekam medis
terus berkembang dan diperbaharui. Begitu pula rekam medis rumah sakit harus
didukung dengan sistem administrasi yang baik pula
Rekam medis adalah salah satu kegiatan administrasi dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah
sakit sebagai bentuk pelaksanaan tertib administrasi yang merupakan kewajiban bagi semua
pemberi pelayanan. Dokumen rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen berupa
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan oleh
petugas suatu pelayanan kesehatan kepada pasien. Hal ini didukung oleh Konsil Kedokteran
Indonesia (2006) bahwa rekam medis bermanfaat sebagai pengobatan pasien, peningkatan kualitas
pelayanan, pendidikan dan penelitian, pembiayaan, statistik kesehatan, dan pembuktian masalah
hukum, disiplin dan etik.
Menurut Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis pasal 2 menyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
atau secara elektronik. Menurut UU No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan pasal 70 ayat
(1) sampai dengan (4) menyatakan bahwa, setiap tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan wajib membuat rekam medis penerima pelayanan kesehatan. Rekam medis
penerima pelayanan kesehatan harus segera dilengkapi setelah penerima pelayanan kesehatan
selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap rekam medis penerima pelayanan kesehatan harus
dibubuhi identitas dan legalitas nama, waktu, dan tanda tangan atau paraf tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
Dokumen rekam medis penerima pelayanan kesehatan harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh tenaga kesehatan dan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
Pemerintah kesehatan RI, menyampaikan dalam Kepmenkes RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dalam lampiran 1 stadar pelayanan minimal
rekam medis menyatakan bahwa standar pelayanan minimal indikator kelengkapan pengisian
rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan adalah 100%.
Pemerintah kesehatan RI telah mengembangkan system jaminan kesehatan untuk rakyat Indonesia
melalui program JKN BPJS, Jaminan kesehatan daerah (jamkesda), dan asuransi- asuransi mandiri
lainnya. Dalam pelaksanaannya kelengkapan klaim asuransi tersebut tidak lepas dari berkas
rekam medis yang disimpan dan didokumentasikan di bagian rekam medis RS. Sehingga,
keduanya suatu bagian yang saling melengkapi.
HAK AKSES REKAM MEDIS
Tenaga Kesehatan
Tenaga kesehatan dibagi menjadi 2 (dua) yaitu tenaga kesehatan
medis dan non medis
Tenaga Kesehatan Medis Tenaga Kesehatan Non Medis
Dokter dan Dokter Gigi Fisioterapis
Nutrisionis
Perawat Farmasi Klinis dan apoteker
Perekam Medis
Bidan atau Tenaga Radiografer
Pranata Laboratorium
Medis Lain
Kesehatan
Refraksionis Optisien
Tenaga Non Kesehatan
Direksi Rumah Sakit
Petugas Keuangan
Petugas Unit rekam medis
Bagian IT
Bagian Kerohanian
Aparatur Penegak Hukum
Institusi atau lembaga tertentu
sesuai perjanjian yang diatur
antara pihak rumah sakit dengan
instansi terkait
Pasien dan/atau Keluarga
Pasien
Dokter dan dokter gigi dalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi
spsialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun
di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang wajib membuat rekam medis dalam
menjalankan praktik kedokteran. Dokter dan dokter gigi memiliki hak akses rekam
medis berupa.
1)
a) Perawat memiliki hak akses terhadap rekam medis pada pasien yang saat itu
menjadi pasien asuhannya
b) Perawat dapat mengakses kembali rekam medis pasien yang telah
dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan rekam medis.
2)
a) Memiliki hak akses terhadap rekam medis pada pasien yang saat itu
menjadi pasien asuhannya
b) Dapat mengakses kembali rekam medis pasien yang telah dipulangkan untuk
kepentingan kelengkapan
b. Tenaga Kesehatan Non Medis
Tenaga kesehatan non medis yang memiliki akses terhadap rekam medis RSU
PKU Muhammadiyah Purbalingga, melipui:
1) Fisioterapis
2) Nutrisionis
3) Farmasi Klinis dan apoteker
4) Perekam Medis
5) Radiografer
6) Pranata Laboratorium Kesehatan
7) Refraksionis Optisien
Tenaga kesehatan non medis tersebut memiliki hak akses terhadap rekam medis
yang pada saat itu menjadi asuhannya, dan rekam medis pasien yang telah pulang
untuk kepentingan kelengkapan rekam medis. Khusus perekam medis memiliki hak
akses rekam medis untuk keperluan administrasi, koding, analisis rekam medis dan
statistik rumah sakit
c. Tenaga Non Kesehatan
Tenaga non kesehatan yang memiliki hak akses terhadap rekam medis RSU PKU
Muhammadiyah Purbalingga meliputi:
1)
Direksi rumah sakit meliputi direktur, jajaran manajer, staff khusus, dan ketua
komite memiliki hak akases terhadap rekam medis dalam menjalankan tugas-
tugasnya.
2)
Petugas keuangan memiliki hak akses terhadap rekam medis untuk keperluan audit
(kendali biaya) sebagai bahan perhitungan biaya pelayanan kesehatan rumah sakit,
dan pemenuhan persyaratan klaim asuransi kesehatan atau perusahaan rekanan.
3)
meliputi Petugas Tempat Penerimaan Pasien (TPP), Assembling dan Analisis,
Coding dan Indexing, Pelaporan, Filing dan Logistik. Petugas Unit rekam medis
non perekam medis memiliki hak akses rekam medis untuk:
a) Keperluan pendaftaran
b) Penyedian, distribusi, dan penyimpanan rekam medis
c) Pengolahan data rekam medis pasien
4)
Bagian IT memiliki hak akses dalam penyediaan layanan rekam medis
berhubungan dengan teknik informasinya.
5)
Bagian kerohanian memiliki hak akses informasi terkait kondisi pasien untuk
dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dan/atau proses pemulasaran jenazah
dengan tetap harus menjaga kerahasian informasi kesehatan pasien
6)
a) Aparatur penegak hukum dapat memperoleh informasi medis pasen dengan
mengajukan Visum et Repertum
b) Pengadilan dapat meminta resume medis pasien dalam hal pembuktian hukum
7) :
a) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat dipenuhi
sesuai dengan perjanjian yang telah diatur antara pihak rumah sakit dengan
instansi terkait
b) Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta perusahaan
rekanan tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas pelepasan informasi
medisnya
8)
a) Pasien dan/atau keluarga pasien dapat mengakses rekam medis untuk
keperluan persetujuan (general consent, informed consent, dan persetujuan lain
yang membutuhkan tanda tangan pasien maupun keluarga pasien) dan
didampingi oleh petugas rumah sakit.
b) Pasien atau keluarga pasien berhak mendapatkan resume medis/ringkasan
pulang pasien sesuai dengan peraturan yang berlaku.
23
Menurut Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 12 menyatakan bahwa berkas rekam
medis milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Hak pasien
atas isi rekam medis ini juga ditegaskan dalam UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal
52 yang menyatakan bahwa, pasien dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak
mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45
ayat (3), meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain, mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan
medis, menolak tindakan medis, dan mendapatkan isi rekam medis. Isi rekam medis pasien berupa
ringkasan rekam medis. Jadi, hak akses pasien terhadap isi rekam medis adalah melalui ringkasan rekam
medis atau resume medis.
Rekam Medik
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
Bagian kecil kecil
1. KIUP
Adalah Kartu Indek Utama Pasien yang digunakan untuk mencari berkas rekam
medik pasien yang tidak membawa kartu berobat, yang termuat dalam Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
2. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor rekam medik, nama pasien dan alamat. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali berkas rekam medik pasien yang akan
berobat.
3. Tracer
Adalah pembatas rekam medik atau pengganti dari rekam medik yang sedang di
pinjam.