SOAP
Pengkajian
Tanggal pengkajian : 2 November 2022
Tempat pengkajian : BPM Eka
Nama pengkaji : Eka Novasari
S.
1. Identitas
Nama : By. Ny. D
Tanggal lahir : 18 Oktober 2022 Pukul : 01.35
Jenis Kelamin : Laki-laki
O.
1. Keadaan Bayi Saat Lahir
Bayi lahir tanggal 2 November 2022 pukul 01.35 WITA pada usia kehamilan
39 minggu melalui persalinan normal, jenis kelamin Perempuan, kelahiran
tunggal, tali pusat warna putih segar terdiri atas 2 arteri satu vena, ketuban
jernih, bayi menangis segera setelah lahir, bergerak aktif dan warna kulit
kemerahan dan segera dilakukan IMD selama 1 jam.
2. Pemeriksaan Umum
a. Antropometri
Panjang Badan : 50 cm
Berat Badan : 2800gram
Lingkar Kepala
Circum ferensia subocsipito bregmatika : 31 cm
Circum ferensia fronto oksipito : 33 cm
Circum ferensia mento oksipito : 36 cm
Lingkar Dada : 33 cm
Lingkar Perut : 30 cm
Lila : 11 cm
b. Tanda-Tanda Vital
Nadi :130 x⁄i
Suhu : 36,5 oC
Pernapasan : 46 x⁄i
3. Pemeriksaan fisik
Kepala : bentuk bulat, rambut berwarna hitam, tidak ada caput sucaedenum
dan cepal hematoma
Wajah : simetris terdapat verniks caseosa
Mata : simetris, kelopak mata terbuka, sklera putih, tidak ada perdarahan
Hidung : terdapat dua lubang hidung, terdapat pengeluaran cairan lender
Telinga : simetris, terdapat lubang di kedua telinga, teraba lunak dan
membalik seketika saat di tekuk
Mulut : simetris, terdapat palatum, tidak ada labioscizis atau
labiopalatoscizis
Leher : pergerakan aktif, terdapat verniks caseosa pada lipatan leher
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : terana lembek, tali pusat warna putih terdapat 2 arteri 1 vena dan
tidak ada perdarahan tali pusat
Genetalia : normal, terdapat uretra, tidak ada pengeluaran cairan
Anus : terdapat lubang anus
Ekstermitas
Atas : simetris, gerak aktif, jari tangan lengkap, terdapat garis telapak
tangan, terdapat verniks caseosa pada lipatan lengan, tidak ada
polidaktili
Bawah : simetris, gerak aktif, jari kaki lengkap, terdapat garis telapak kaki,
terdapat verniks caseosa pada lipatan paha, tidak ada polidaktili
4. Pemeriksaann Neurologis
Refleks Morro : (+), bayi terkejut saat dikejutkan dengan suara
Refleks Rooting : (+), bayi menoleh kearah pipi yang disentuh
Refleks Sucking : (+), bayi menghisap puting susu
Refleks Swallowing : (+), bayi menelan ASI
Refleks Babynski : (+), bayi menekukkan jari saat telapak kaki
disentuh
Refleks Grashping : (+), bayi menggenggam saat telapak tangan
disentuh
5. Terapi Yang Didapatkan
Injeksi Neo K : sebanyak 1 mg 0,5 cc pada paha kiri bayi
Injeksi Hb0 : sebanyak 0,5 cc pada paha kanan bayi
Salp Mata : salp mata oxytetracyclin 1% pada mata kanan dan kiri
bayi
A.
Diagnosis : NCB-SMK Usia 1 jam
Masalah : tidak ada
Diagnosis potensial : tidak ada
Masalah potensial : tidak ada
Kebutuhan segera : tidak ada
P.
No. Tanggal Penatalaksanaan Paraf
2 Menyiapkan kain lampin, pakaian, popok, topi dan
1. november sarung tangan bayi diatas meja pemeriksaan; Mahasiswa
2022 perlengkapan bayi telah tersedia
Mengangkat bayi dari dada ibu dan menempatkan bayi
2. diatas tempat datar dan dibawah cahaya lampu untuk Mahasiswa
menjaga kehangatan bayi; bayi menjadi lebih hangat
3. Melakukan pengukuran antropometri; BB: 2800 gr, Mahasiswa
PB: 50 cm, LK (subocsipito bregmatika : 31 cm, fronto
oksipito: 33 cm, mento oksipito: 36 cm) LD: 33 cm,
LP: 30 cm, LILA 11 cm.
Melakukan pemeriksaan fisik; keadaan bayi normal,
4. seluruh anggota tubuh lengkap dan tidak ada kelainan Mahasiswa
pada fisik bayi
Melakukan perawatan tali pusat dengan membungkus
tali pusat menggunakan kassa steril; tali pusat
Mahasiswa
terbungkus kasa steril dan tidak ada perdarahan pada
tali pusat
Memakaikan pakaian bayi serta topi dan sarung tangan
5. Mahasiswa
dan kaki; bayi menjadi lebih hangat
Menjelaskan pada orang tua bahwa bayi akan
diberikan suntikan neoK yang bertujuan untuk
mencegah terjadinya perdarahan pada bayi, suntikan
imunisasi HB0 untuk mencegah bayi terinfeksi
6. penyakit Hepatitis B, serta pemberian salp mata Mahasiswa
sebagai pencegahan pada bayi dari infeksi kuman dan
bakteri setelah melalui proses persalinan; orang tua
bersedia agar bayinya diberikan neoK, HB0 dan salp
mata.
Memberikan injeksi neoK 1 mg 0,5 cc pada ⅓ paha
7. kiri bayi secara IM; tidak ada perdarahan pada bekas Mahasiswa
suntikan
Memberikan injeksi HB0 0,5 cc pada ⅓ paha kanan
8. bayi secara IM; tidak ada perdarahan pada bekas Mahasiswa
suntikan
Membedong bayi dengan kain lampin; bayi menjadi
9. Mahasiswa
lebih tenang dan hangat
Memberikan salp mata oxytetracyclin 1% pada kedua
10. mata bayi; salap mata telah masuk ke mata kanan dan Mahasiswa
kiri bayi
Melakukan rawat gabung bayi dan ibunya,
menjelaskan hasil pemeriksaan fisik serta
11. Mahasiswa
menganjurkan ibu untuk sesegera mungkin menyusi
bayi; bayi menyusu pada ibu
Waru, November 2022
Mahasiswa
Eka Novasari
NIM.P07224422085
Pembimbing Institusi Preceptor Lahan
Dwi Hendriani,[Link] Ety Nurainah, [Link]
NIP. 198107152008122002 NIP.198704152010012018