LAPORAN KASUS

STEMI Inferior dengan Infark Ventrikel Kanan

dan Posterior
Andy Kurnia
PTT RSUD Kepulauan Meranti, Riau, Indonesia

ABSTRAK
Infark miokard dengan elevasi segmen ST atau ST elevation myocardial infarction (STEMI) inferior merupakan salah satu jenis sindrom koroner
akut (SKA) dengan prognosis dan luaran cukup baik. Namun, bila didapatkan infark ventrikel kanan dan posterior, prognosis dan luaran akan
menjadi lebih buruk. Oleh karena itu, gambaran EKG STEMI inferior dengan keterlibatan infark ventrikel kanan dan posterior perlu dikenali guna
tata laksana yang tepat dan akurat.

Kata kunci: Infark ventrikel kanan dan posterior, sindrom koroner akut, ST elevation myocardial infarction (STEMI) inferior

ABSTRACT
Inferior ST elevation myocardial infarction is a subset of acute coronary syndrome (ACS) with better prognosis and outcome. However, if right
ventricular (RV) and posterior infarction are involved, the prognosis and outcome may be worse. Recognizing the ECG pattern of inferior wall
myocardial infarction with RV and posterior involvement is important to provide precise and accurate management. Andy Kurnia. Inferior
STEMI with Right and Posterior Ventricular Infarction

Keywords: Acute coronary syndrome, inferior STEMI, posterior infarction, right ventricular infarct

PENDAHULUAN juga terasa hingga ke punggung, menjalar ke mg, klopidogrel 300 mg, loading NaCl 0,9% 500
ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) rahang, bahu, dan lengan kiri. Keluhan disertai mL, dan atorvastatin 80 mg. Pasien dianjurkan
inferior merupakan salah satu jenis sindrom sesak napas, muntah, dan keringat dingin. rujuk segera untuk reperfusi, namun menolak.
koroner akut (SKA) yang cukup banyak Pasien memiliki riwayat hipertensi namun Pasien dirawat di intensive care unit (ICU)
dijumpai; sekitar 40% dari keseluruhan tidak rutin kontrol, riwayat diabetes melitus dengan tambahan antikoagulan fondaparinux
angka kejadian infark miokard akut (IMA) disangkal. 2,5 mg (bolus intravena) dilanjutkan dengan
merupakan STEMI inferior.1 STEMI inferior dosis maintenance 2,5 mg/24 jam (subkutan).
umumnya memiliki prognosis yang lebih Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan
baik dibandingkan jenis STEMI lainnya, seperti darah 108/56 mmHg, nadi 80 kali/menit, Setelah 24 jam perawatan, EKG pasien
STEMI anterior.2 Akan tetapi, mortalitasnya pernapasan 22 kali/menit, saturasi oksigen menunjukkan gelombang Q patologis
akan meningkat apabila STEMI inferior 97%, serta skala nyeri VAS (visual analogue dengan resolusi segmen ST di sadapan II, III,
juga melibatkan dinding ventrikel kanan scale) 7/10. Pada elektrokardiogram (EKG) dan aVF, serta resolusi segmen ST juga terlihat
dan posterior jantung. Keterlibatan daerah didapatkan gambaran awal STEMI inferior di V2-V3 (Gambar 3).
tersebut berkaitan dengan memburuknya dengan kecurigaan infark ventrikel kanan dan
hemodinamik pasien karena gangguan posterior (Gambar 1). PEMBAHASAN
pompa ventrikel kanan ataupun gangguan STEMI inferior merupakan salah satu jenis
konduksi, sehingga dapat menyebabkan Pada sadapan EKG kanan dan posterior sindrom koroner akut. Jenis ini terjadi jika
bradiaritmia, hipotensi, bahkan syok terkonfirmasi dengan keterlibatan infark sumbatan total pembuluh darah koroner yang
kardiogenik.1,2 ventrikel kanan dan posterior (Gambar 2). menyuplai bagian inferior jantung, sehingga
mengganggu perfusi miokardium.1 Sekitar
KASUS Pada pemeriksaan laboratorium darah 40% kasus infark miokard akut merupakan
Perempuan, 61 tahun, datang ke UGD dengan didapatkan leukositosis, hipokalemia ringan, STEMI inferior.1 STEMI yang hanya mengenai
keluhan nyeri dada sejak 4 jam sebelum serta peningkatan kadar Troponin I (Tabel ). bagian inferior umumnya memiliki prognosis
masuk Rumah Sakit. Nyeri seperti sensasi perih dan luaran cukup baik.1 Namun, akan berbeda
atau panas terutama di bagian tengah dada Tata laksana awal di UGD meliputi dampaknya apabila STEMI juga melibatkan
yang tidak membaik dengan istirahat. Nyeri suplementasi oksigen, asam asetil salisilat 160 bagian ventrikel kanan dan posterior; pada
Alamat Korespondensi email: andy_kurnia93@[Link]

CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021 349

 LAPORAN KASUS

jenis ini, prognosis dan luaran cenderung paling sering di sadapan aVL.1,2,10 konfirmasi dengan pemasangan EKG Kanan;1,3
lebih buruk.1,2 Oleh karena itu, penting untuk apabila didapatkan ST elevasi di sadapan V3R-
mengenali gambaran EKG serta menegakkan Jika dijumpai STEMI inferior dengan elevasi V4R ≥ 0,1 mV, diagnosis infark ventrikel kanan
diagnosis keterlibatan ventrikel kanan dan segmen ST di sadapan III > II, ST elevasi di dapat ditegakkan.3,7 Selanjutnya, apabila
posterior agar dapat menurunkan risiko sadapan aVR atau V1 ≥ 0,1 mV, dapat dicurigai saat perekaman awal EKG juga dijumpai
perburukan serta melakukan tata laksana adanya STEMI inferior dengan keterlibatan gelombang R tinggi di sadapan V2, ST depresi
yang tepat. infark ventrikel kanan.3,7 Untuk itu dianjurkan di sadapan V1-V3 ≥ 0,1 mV, maka dicurigai

Kasus ini datang dengan keluhan nyeri

dada awitan 4 jam disertai penjalaran nyeri
sesuai angina tipikal. EKG awal mendapatkan
gambaran STEMI inferior. Pasien STEMI inferior
dianjurkan menjalani perekaman EKG kanan
guna evaluasi keterlibatan ventrikel kanan
(rekomendasi IIA).3 Selain itu, juga dianjurkan
untuk melakukan perekaman EKG posterior
bila dicurigai keterlibatan bagian posterior
jantung dari perekaman EKG awal 12 sadapan.3

STEMI inferior dengan keterlibatan ventrikel

kanan dan posterior berkaitan dengan
anatomi sistem koroner jantung. Hal ini Gambar 1. STEMI inferior (ST elevasi di II, III, aVF, dan resiprokal ST depresi di I-aVL) dengan kecurigaan infark
berdasarkan dominasi sistem koroner yang ventrikel kanan (tinggi elevasi ST di III > II) dan posterior (gelombang R dominan, ST depresi di V2-V3).
ditentukan oleh arteri utama penyuplai arteri
posterior desenden atau posterior descendent
artery/PDA dan AV node (Gambar 4).4,5 PDA
selanjutnya akan menyuplai bagian inferior
dan posterior jantung.5

Sekitar 70-80% populasi di dunia memiliki

sistem koroner dominan kanan yang berarti
PDA mendapatkan aliran darah utama dari
arteri koroner kanan (right coronary artery -
RCA).4-6 Ventrikel kanan juga mendapatkan
suplai darah utama dari RCA,5,7 sehingga pada
sistem koroner dominan kanan, bila terjadi
oklusi total pada proksimal RCA bisa dijumpai
STEMI dinding inferior, ventrikel kanan, dan Gambar 2. STEMI posterior (ST elevasi di V7,V8,V9) dengan keterlibatan infark ventrikel kanan (ST elevasi di
V3R-V4R).
posterior secara bersamaan.6,7 Pada beberapa
populasi bisa dijumpai variasi dominasi sistem
Tabel. Pemeriksaan laboratorium
koroner, yakni sistem koroner dominan kiri
dan sistem koroner ko-dominan.4-6 Pada Komponen Pemeriksaan Hasil
sistem koroner dominan kiri, PDA mendapat Darah Rutin
aliran darah dari arteri koroner kiri sirkumfleks Hemoglobin 14,2 g/dL
(left circumflex artery - LCx). 4,5 Sedangkan pada Hematokrit 39,4%
sistem ko-dominan, PDA mendapat aliran Leukosit 16.070/µL
darah dari RCA dan LCx dengan persentase Trombosit 294.000/µL
yang hampir sama (Gambar 4).4,5 Gula Darah Sewaktu 172 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 23 mg/dL
Diagnosis STEMI inferior dengan keterlibatan
Kreatinin 1,1 mg/dL
ventrikel kanan dan posterior dapat ditegakkan
Elektrolit
berdasarkan klinis dan elektrokardiogram. Natrium 145 mmol/L
Diagnosis STEMI Inferior dapat ditegakkan Kalium 3,4 mmol/L
jika pada EKG standar 12 sadapan, dijumpai Kalsium 1,13 mmol/L
ST elevasi di sadapan II, III, dan aVF ≥ 0,1 mV Enzim Jantung
dengan perubahan resiprokal (ST depresi) Troponin I 0,53 ng/mL (N < 0,01)

CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021 350

 LAPORAN KASUS

adanya keterlibatan infark posterior.3,6,9

Dengan demikian, sebaiknya dilanjutkan
dengan pemasangan EKG posterior.3 Apabila
didapatkan ST elevasi ≥ 0,05 mV pada sadapan
V7-V9, maka diagnosis STEMI posterior dapat
ditegakkan.3,6

Gambaran EKG kasus ini menunjukkan STEMI

inferior dengan elevasi segmen ST di sadapan
III > II, serta dijumpai gelombang R tinggi di
sadapan V2 dan ST depresi di sadapan V2-
V3, sehingga sangat dicurigai adanya infark
ventrikel kanan dan posterior. Kemudian
dilakukan konfirmasi dengan EKG sadapan Gambar 3. EKG setelah 24 jam perawatan.
kanan dan posterior. Hasilnya mengonfirmasi
adanya keterlibatan infark ventrikel kanan dan
posterior.

Pemeriksaan enzim jantung juga dilakukan

pada pasien STEMI untuk konfirmasi adanya
nekrosis atau kerusakan miosit.10 Pada
umumnya peningkatan kadar Troponin I/T
darah perifer akan bisa dijumpai 3-4 jam
setelah awitan SKA dan menetap hingga 2
minggu.10 Pada kasus ini pemeriksaan enzim
jantung dilakukan sesudah 4 jam awitan nyeri
Gambar 4. Bagan anatomi terkait dominasi sistem koroner jantung. (a) RCA sebagai penyuplai utama PDA; (b)
dada; hasilnya ditemukan peningkatan nilai PDA disuplai oleh RCA dan LCx; (c) LCx sebagai penyuplai utama PDA.5
Troponin I sebesar 53 kali di atas batas atas
nilai normal.
hemodinamik, dapat ditambahkan obat-obat akan dijumpai gangguan irama pada EKG
Tatalaksana awal STEMI inferior dengan inotropik seperti dobutamin atau milrinon.7,11 karena terjadi gangguan konduksi terutama
keterlibatan ventrikel kanan dan pada AV node;7,8 sehingga sering dijumpai
posterior tidak banyak berbeda dengan Penatalaksanaan definitif kasus ini adalah STEMI inferior yang melibatkan ventrikel
penatalaksanaan kasus SKA secara umum reperfusi atau revaskularisasi segera karena kanan dengan episode bradiaritmia atau
yang dikenal dengan MONA (morfin, oksigen, awitan IMA < 12 jam.3,6,10 Tindakan reperfusi blok AV.7,8 Pada kasus ini, meskipun dijumpai
nitrat, antiplatelet/aspirin-klopidogrel atau dapat berupa intervensi koroner perkutan STEMI inferior dengan keterlibatan ventrikel
tikagrelor).10 Khusus pada kasus IMA dengan (IKP) primer atau pemberian obat fibrinolitik.3,10 kanan dan posterior; tidak dijumpai adanya
keterlibatan ventrikel kanan, pemberian nitrat Untuk kasus STEMI dengan keterlibatan infark gangguan konduksi, baik episode bradiaritmia
dan morfin merupakan kontraindikasi karena ventrikel kanan dan posterior, IKP primer lebih maupun blok AV. Hal ini diduga karena
dapat menurunkan preload sehingga bisa direkomendasikan dibandingkan fibrinolitik.6,11 sistem perdarahan koroner jantung yang ko-
mengakibatkan penurunan tekanan darah dominan; sehingga seandainya didapatkan
secara drastis.7,8,11 Untuk membantu menjaga Pada kasus ini, diketahui bahwa awitan oklusi total RCA, AV Node masih mendapatkan
kestabilan preload ventrikel kanan, perlu angina adalah 4 jam, sehingga sangat bantuan suplai darah dari LCx. Hal ini masih
diberikan cairan kristaloid.7,8 Tatalaksana kasus direkomendasikan untuk rujuk ke RS dengan perlu dibuktikan dengan pemeriksaan
ini berupa suplementasi oksigen, loading fasilitas reperfusi memadai. Akan tetapi penunjang. Untuk memastikan lokasi oklusi
cairan kristaloid, antiplatelet, obat golongan setelah edukasi, pasien menolak dirujuk, serta evaluasi sistem arteri koroner jantung,
statin serta antikoagulan. Pemberian sehingga akhirnya dirawat dengan tambahan sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang
statin pada kasus IMA bermanfaat untuk antikoagulan fondaparinux. Pemberian baku emas, yakni angiografi koroner.10
menurunkan jumlah sel-sel inflamasi pada fondaparinux pada pasien STEMI yang tidak
plak aterosklerotik serta menjaga kestabilan menjalani tindakan reperfusi bermanfaat SIMPULAN
plak.12 cukup signifikan mengurangi tingkat kematian Jenis STEMI inferior dengan keterlibatan
dan infark berulang, serta tidak meningkatkan ventrikel kanan dan posterior memiliki
Kasus ini belum diberi inotropik karena risiko perdarahan.13 prognosis dan luaran lebih buruk, sehingga
hemodinamik cukup stabil setelah pemberian perlu evaluasi dan telaah gambaran EKG
cairan kristaloid. Seandainya pemberian Pada STEMI inferior dengan keterlibatan infark lebih baik, terutama gambaran EKG STEMI
kristaloid adekuat belum mampu menjaga ventrikel kanan dan posterior umumnya juga inferior yang dicurigai melibatkan area infark

CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021 351

 LAPORAN KASUS

lebih luas. Diagnosis akurat berguna untuk menentukan tatalaksana dengan tepat agar dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas.

DAFTAR PUSTAKA
1. Warner MJ, Tivakaran VS. Inferior myocardial infarction. StatPearls [Internet]. August 2020 [cited 2020 Sept 01]. Available from: [Link]
books/NBK470572/
2. Niaki MK, Marzbali NA, Salehiomran M. Clinical manifestations of right ventricle involvement in inferior myocardial infarction. Caspian J Intern Med. 2014;5(1):13-6.
3. European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Oxford (UK): Eur
Heart J. 2017;39:119-77.
4. Shahoud JS, Meredith A, Tivakaran VS. Cardiac dominance. StatPearls [Internet]. August 2020 [cited 2020 Sept 01]. Available from: [Link]
books/NBK537207/
5. Sakhuja R, Gandhi S. Diagnostic coronary angiography. PanVascular Medicine [Internet]. 2014 [cited 2020 Sept 01];1-72.. Available from: [Link]
referenceworkentry/10.1007%2F978-3-642-37393-0_40-1#citeas
6. Lizzo JM, Chowdhury YS. Posterior myocardial infarction. StatPearls [Internet]. August 2020 [cited 2020 Sept 02]. Available from: [Link]
books/NBK553168/
7. Jeffers JL, Parks LJ. Right ventricular myocardial infarction. StatPearls [Internet]. 2019 [cited 2020 Aug 30]. Available from: [Link] books/
NBK431048/
8. Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, Andrsova I, Spinar J, Kala P. Right ventricular myocardial infarction: from pathophysiology to prognosis. Exp Clin Cardiol [Internet].
2013 [cited 2020 Aug 31];18(1):27-30. Available from: [Link]
9. Van Gorselen EOF, Verheugt FWA, Meursing BTJ, Ophius AJMO. Posterior myocardial infarction: The dark side of the moon. Neth Heart J [Internet]. 2007 Jan [cited
2020 Aug 31];15(1):16-21. Available from: [Link]
10. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia. Pedoman tatalaksana sindrom koroner akut. 4th Ed. Jakarta: J Kardiol Indo; 2018.
11. Fidiaji RHS, Nasution SA. Pendekatan diagnosis dan tatalaksana infark ventrikel kanan. J Penyakit Dalam Indo. 2016;2(4):240-8.
12. Meuthia F. Efek pemberian statin terhadap proliferasi endothelial progenitor cell (epc) pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil [Thesis]. Surabaya:
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga; 2017.
13. Turphie AGG. Fondaparinux in the management of patients with ST-elevation acute myocardial infarction. Vasc Health Risk Manag [Internet]. 2006 [cited 2020 Sept
03];2(4):371-8. Available from: [Link] pmc/articles/PMC1994017/

CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021 352