DENAH LOKASI DAN GAMBAR USAHA
Tanggal Penerimaan : ............................ Nama Pemohon : ..........................
Tanggal Pendaftaran : ............................ Nama Usaha : ..........................
Tanggal Selesai : ............................ Nomor Pendaftaran : ..........................
FORMULIR IZIN USAHA MIKRO KECIL (IUMK)
Perseorangan
KTP-E
NPWP Pribadi
BPJS Kesehatan atau BPJS Ketenagakerjaan
Foto Usaha
Sertifikat Tanah / Akte Tanah dan PBB
Dokumen Lingkungan SPPL dan Rekomendasi Teknis
Jenis Usaha
Mikro
Kecil
Menengah
PENJELASAN IZIN USAHA
Usaha Mikro memiliki modal usaha sampai dengan paling banyak Rp. 1
Milyar, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, PP 7/2021.
Usaha Kecil memiliki modal usaha lebih dari Rp. 1 Milyar sampai dengan
paling banyak Rp. 5 Milyar, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat
usaha, PP 7/2021.
Usaha Menengah memiliki modal usaha lebih dari RP. 5 Milyar sampai
dengan paling banyak Rp10.000.000.000 tidak termasuk tanah dan
bangunan tempat usaha, PP 7/2021.
DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
JL. JEND. SUKAWATI NO. 40 KAB. PINRANG
Telp. 0421 – 921695
CALL CENTER 081356442244
A. DATA PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing tetangga menerangkan bahwa
1. Nama : ...................................................................... Usaha milik saudara .............................................., yang terletak pada :
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................... Jalan : ……………………………………
3. Alamat Rumah : ...................................................................... Dusun/Lingkungan *) : …………………………………...
Desa/Kelurahan : …………………………………...
4. Telepon / HP : ...................................................................... Kecamatan : …………………………………...
5. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas didirikannya usaha sebagaimana
6. Pendidikan Terakhir : ...................................................................... tersebut diatas.
7. Pekerjaan : ...................................................................... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan keadaan sadar dan rasa tanggungjawab
serta tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
B. DATA USAHA WAJIB
Kami yang membuat persetujuan
1. Nama Usaha : ...................................................................... No
Tetangga Nama/Tanda Tangan Nama/Tanda Tangan
2. Alamat Usaha : ......................................................................
1. Sebelah Utara 1. 2.
3. Kode Pos : ......................................................................
4. Email : ...................................................................... (............................) (............................)
5. Luas Usaha : ...................................................................... 1. 2.
2. Sebelah Timur
6. Nilai Investasi : ......................................................................
7. ...................................................................... (............................) (............................)
Tenaga Kerja :
8. ...................................................................... 3. Sebelah Selatan 1. 2.
Titik Koordinat Usaha :
9. Bidang Usaha / KBLI : ......................................................................
(............................) (............................)
Demikian Surat Permohonan ini telah diisi dengan sebenarnya dan apabila 4. Sebelah Barat 1. 2.
dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bersedia menerima sangksi/dituntuk sesuai dengan peraturan perundang-undangan (............................) (............................)
yang berlaku.
Reg. : .................... Reg. : ....................
Pemohon
Tgl. : .................... Tgl. : ....................
Kepala Dusun/Lingkungan : Kepala Desa/Lurah :
Materi 10.000
……………
NIP :