Diagram Fishbone, RCA terhadap insiden yang terjadi di Puskesmas
I. Analisis terhadap Kejadian Nyaris Cidera (KNC) : Terjadinya kesalahan
pemberian obat yang menyebabkan terjadinya pasien koma
II. Deskripsi singkat kejadian :
Ny. Ani (samara), usia 65 tahun mengalami koma selama dua mimggu dan
terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat
gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X
IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger)
1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran
di kecamatan
2. Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke
Puskesmas X
3. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya diberikan
4. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh
dokter
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas
cleaning service yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua
kebijakan maupun pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan
disahkan
V. Kronologi kejadian
1. Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2021, Ny. Ani yang telah mendapatkan
rujukan balik dari dokter spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar
oleh anak perempuannya. Ny. Ani diperiksa oleh dokter S sesuai dengan
rujukan balik dari dokter spesialis tersebut dan diberikan resep obat
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang
diderita Ny. Ani.
2. Dokter S menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada
Ny. Ani Sutrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani
Saputra yang pada resep obat tertulis nama Ani. S juga.
3. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama
Retno menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang
ternyata tertukar dengan resep obat Ny. Ani Saputra
4. Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu
akibat kesalahan mendapatkan obat glikazid 80 mg yang diberikan tiga kali
sehari dari Puskesmas X
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian :
a. Faktor-faktor yang terkait langsung :
Manusia :
1. Dokter S tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas
resep
2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh
petugas cleaning service yang bernama Retno belum pernah
mendapat pelatihan penyediaan obat
3. Petugas Apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas
yang membantu melayani obat
Lingkungan :
1. Terdapat empat orang pasien bernama Ani yang berobat ke
puskesmas pada hari tersebut
Methode :
1. Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
Sarana :
1. Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :
Manusia :
1. Anak perempuan Ny. Ani berulang kali menanyakan kapan obat
untuk ibunya akan diberikan karena sedang terburu-buru untuk
bekerja.
Lingkungan :
1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecamatan X,
sehingga jumlah pasien yang berobat pada hari tersebut lebih
banyak dari hari biasa.
2. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh
terpleset di kamar mandi yang licin, sehingga petugas cleaning
service lain yang seharusnya juga membantu sedang membersihkan
kamar mandi.