RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL

No RPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL Merek/Spek yang akan dibeli KETERANGAN

1 Pasir Pasang

2 Pasir Beton

3 Semen

4 Keramik

5 Atap

6 Rangka Atap

7 Cat

8 Saklar Tunggal dan Ganda, Sopkontak

9 Kusen

10 Besi

11 Batu Kali

12 ......

13 ......

14 ......

15 ......

16 ......

17 ......

18 ......

19 ......

20 ......

21 ......

22 ......

23 ......

Merek atau bahan material harus sesuai dengan spek dalam kontrak, pergantian melalui proses
berita cara

Catatan :

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB

Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ADUKAN BETON 1. Berwarna : Ya Tidak

2. ADUKAN PLESTERAN 2. Lumpur, minyak, asam,

: Ya Tidak
bahan organik basah, garam

1 AIR 3. ADUKAN ACIAN 3……………………… : ..............................

4…………………….. 4…………………….. : ..............................

5…………………….. 5…………………….. : ..............................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1…………………….. 1. Asal : ..............................

2…………………….. 2. Lumpur, minyak, asam,

: Ya Tidak
bahan organik basah, garam

1 PASIR URUG 3…………………….. 3. Warna : ..............................

4…………………….. 4…………………….. :

5…………………….. 5…………………….. :

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. Pekerjaan Lantai 1. Asal : ..............................

2…………………….. 2. Perkiraan Kandungan

: Ya Tidak
Lumpur < 5%

1 PASIR PASANG 3…………………….. 3. Bukan Pasir Laut : Ya Tidak

4…………………….. 4. Perkiraan lolos ayakan 3 mm : Ya Tidak

5…………………….. 5. Butiran Keras : Ya Tidak

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. Cor Sloof 1. Asal : ..............................

2. Cor Kolom dan Balok 2. Pasir Beton Bersih dan

: Ya Tidak
berwarna Hitam
3. Tidak mengandung zat-zat
1 PASIR BETON 3. Plat Lantai Beton : Ya Tidak
Organik, Logam dan Besi (Fe)

4…………………….. 4. Bukan Pasir Laut : Ya Tidak

5…………………….. 5. ............................. : Ya Tidak

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. Pondasi Batu kali 1. Asal : ..............................

2…………………….. 2. Batu Kali Pecahan : Ya Tidak

1 BATU KALI 3…………………….. 3. Bukan Batu Kapur : Ya Tidak

4…………………….. 4. Ukuran Rata - rata : ..............................

5…………………….. 5. ............................. : ..............................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1…………………….. 1. Asal : ..............................

2…………………….. 2. ukuran lebih dari 5 mm : Ya Tidak

KORAL 3…………………….. 3. butiran yang keras, padat

1 : Ya Tidak
BETON/SPLIT dan tidak berpori

4…………………….. 4. kandungan lumpur tidak

: Ya Tidak
berlebihan

5…………………….. 5. ............................. : ..............................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1…………………….. 1. Jenis : ..............................

2…………………….. 2. Kelas : I II III

1 KAYU 3…………………….. 3……………………… : ..............................

4…………………….. 4…………………….. : ..............................

5…………………….. 5. ............................. : ..............................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. Pekerjaan Beton 1. Merek : ..............................

2. Pekerjaan Dinding 2. Tipe : ..............................

1 SEMEN 3. Rabat 3. Tidak Kadaluarsa / Mengeras : Ya Tidak

4…………………….. 4…………………….. : ..............................

5…………………….. 5. ............................. : ..............................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :
DIbagi Menjadi 2 Kelas untuk Kualitas
Setara Holcim
Setara Conch
* Diisi Foto Atau Keterangan
PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1…………………….. [Link] 6/....... 12/....... 16/.......

2…………………….. 8/....... 13/....... ...../......

3…………………….. 10/....... 14/....... ...../......

1 BESI BETON
* Pengisian di Cheklist dan diisi kembali dengan ukuran
4…………………….. Real Dilapangan Format " Ukuran besi / Ukuran
Lapangan"

5…………………….. :

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1…………………….. 1. Kelas : I II III

2…………………….. 2. Ukuran : ..............................

BATU BATA 3……………………..

1 3. Keras : Ya Tidak
MERAH

4…………………….. 4. Warna Merah Menyala : Ya Tidak

5…………………….. 5. ............................. :

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. Keramik Lantai 1. Ukuran : ..............................

2…………………….. Corak Berwarna /

2. Jenis Keramik :
Putih Polos

1 KERAMIK 3…………………….. 3. Warna : Ya Tidak

4…………………….. 4. Kualitas : I II III

* Kualitas KW 1 harus yang tidak memiliki perbedaan

5……………………..
Ukuran Lebih dari 2 mm anatar keramik

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ..............................

2. ..................................... 2. ............................... : ..............................

1 GRANIT-TILE 3. ..................................... 3. ............................... : ..............................

4. ..................................... 4. ............................... : ..............................

5. ..................................... 5. ............................. : ..............................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. ............................... : ..............................

2. ..................................... 2. ............................... : ..............................

1 BAUT 3. ..................................... 3. ............................... : ..............................

4. ..................................... 4. ............................... : ..............................

5. ..................................... 5. ............................. : ..............................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ……………….....

2. ..................................... 2. Warna : ……………….....

3. ..................................... 3. Penggunaan : Exterior Interior

Sealer/Cat
1
Dasar Premium

4. ..................................... 4 Kualitas : Medium

Ekonimis

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ……………….....

2. ..................................... 2. Warna : ……………….....

3. ..................................... 3. Penggunaan : Exterior Interior

1 CAT DALAM
Premium

4. ..................................... 4 Kualitas : Medium

Ekonimis

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ……………….....

2. ..................................... 2. Warna : ……………….....

3. ..................................... 3. Penggunaan : Exterior Interior

1 CAT LUAR
Premium

4. ..................................... 4 Kualitas : Medium

Ekonimis

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. ............................... : ……………….....

2. ..................................... 2. ............................... : ……………….....

1 PAKU 3. ..................................... 3. ............................... : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. ............................... : ……………….....

2. ..................................... 2. ............................... : ……………….....

1 KAWAT DURI 3. ..................................... 3. ............................... : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Ukuran : ……………….....

2. ..................................... 2. ............................... : ……………….....

1 Besi Siku 3. ..................................... 3. ............................... : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Tipe : ……………….....

2. ..................................... 2. Ukuran : ……………….....

1 Paving Blok 3. ..................................... 3. Nilai K : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Ukuran : ……………….....

2. ..................................... 2. ............................... : ……………….....

1 Kansten 3. ..................................... 3. ............................... : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Ukuran : ……………….....

2. ..................................... 2. ............................... : ……………….....

1 Batu Alam 3. ..................................... 3. ............................... : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ……………….....

2. ..................................... 2. Tebal : ……………….....

1 Gypsum 3. ..................................... 3. ............................... : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ……………….....

2. ..................................... 2. Tebal : ……………….....

1 GRC 3. ..................................... 3. ............................... : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Jenis : Kayu Gypsum

2. ..................................... 2. Tebal : ……………….....

1 List Plafond 3. ..................................... 3. ............................... : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Ukuran : ……………….....

2. ..................................... 2. Tebal : ……………….....

1 Rangka Baja 3. ..................................... 3. SNI : Ya Tidak

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Jenis : ……………….....

2. ..................................... 2. Ukuran : ……………….....

1 Genteng 3. ..................................... 3. ............................... : Ya Tidak

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ……………….....

2. ..................................... 2. Type : ……………….....

1 NOK 3. ..................................... 3. ............................... : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Bahan : ……………….....

2. ..................................... 2. ............................... : ……………….....

1 NOK 3. ..................................... 3. ............................... : ……………….....

4. ..................................... 4. ............................... : ……………….....

5. ..................................... 5. ............................. : ……………….....

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Tebal : 0.80 1.2

2. ..................................... 2. Lebar : 3 Inch 4 Inch

1 Alumunium 3. ..................................... 3. Merek : ...................................

4. ..................................... 4. Warna : ...................................

5. ..................................... 5…………………….. : ...................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Tebal : ................................

2. ..................................... 2. Jenis : Gelap /Rayband

1 Kaca 3. ..................................... : Biasa/Bening

4. ..................................... 3. ............................... : ................................

5. ..................................... 4. ............................. : ................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1…………………….. [Link] : ...............................

2…………………….. [Link] 1/2" - .... 3/4" - .... 1"-....

3…………………….. 1 1/2" - .... 2" - .... 3" - ....

1 BESI BETON

4…………………….. 4" - .... 5" - .... .....-......

* Pengisian di Cheklist dan diisi kembali dengan ukuran

5…………………….. Real Dilapangan Format " Diameter - Kualiatas"
Kualitas : AW atau D atau C
HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI
DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : .................................

2. ..................................... 2. Tipe : Jongkok Duduk

1 Kloset 3. ..................................... 3. Warna : .................................

4. ..................................... 4. ............................... : .................................

5. ..................................... 5. ............................. : .................................

\
HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI
DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ...................................

2. ..................................... 2. Bahan : ...................................

1 Keran 3. ..................................... 3……………………… : ...................................

4. ..................................... 4…………………….. : ...................................

5. ..................................... 5…………………….. : ...................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ...................................

2. ..................................... 2. Bahan : ...................................

1 Floor Drain 3. ..................................... 3……………………… : ...................................

4. ..................................... 4…………………….. : ...................................

5. ..................................... 5…………………….. : ...................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ...................................

2. ..................................... 2. Bahan : ...................................

1 NOK 3. ..................................... 3. ............................... : ...................................

4. ..................................... 4. ............................... : ...................................

5. ..................................... 5. ............................. : ...................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... 1. Merek : ...................................

2. ..................................... 2. ............................... : ...................................

1 Wastafel 3. ..................................... 3. ............................... : ...................................

4. ..................................... 4. ............................... : ...................................

5. ..................................... 5. ............................. : ...................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... LED Merek : ...... Watt : ......

2. ..................................... SL Merek : ...... Watt : ......

TL
1 Lampu 3. ..................................... Merek : ...... Watt : ......
inbow
TL Out
4. ..................................... Merek : ...... Watt : ......
bow

5. .....................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. ..................................... Saklar Tunggal Merek : ...... Jumlah:........

2. ..................................... Saklar Ganda Merek : ...... Jumlah:........

Aksesoris Stop Kontak

1 3. ..................................... Merek : ...... Jumlah:........
Elektrikal AC

4. ..................................... oultel TV Merek : ...... Jumlah:........

5. ..................................... Outlet Telp Merek : ...... Jumlah:........

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. .....................................

2. .....................................

1 ....................... 3. .....................................

4. .....................................

5. .....................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. .....................................

2. .....................................

1 ....................... 3. .....................................

4. .....................................

5. .....................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. .....................................

2. .....................................

1 ....................... 3. .....................................

4. .....................................

5. .....................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. .....................................

2. .....................................

1 ....................... 3. .....................................

4. .....................................

5. .....................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. .....................................

2. .....................................

1 ....................... 3. .....................................

4. .....................................

5. .....................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN MATERIAL (PPM)
NO MATERIAL PENGGUNAAN PEMERIKSAAN VISUAL KETERANGAN

1. .....................................

2. .....................................

1 ....................... 3. .....................................

4. .....................................

5. .....................................

HASIL EVALUASI DISETUJUI TIDAK SETUJUI

DIPERLUKAN TES LAB : YA TIDAK
Catatan :

* Diisi Foto Atau Keterangan

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................

 PEMERIKSAAN KUALITAS PEKERJAAN

No PPM :
Tanggal :
PEMERIKSAAN KUALITAS PEKERJAAN
PEMERIKSAAN KUASLITAS VISUAL
NO Uraian

1 Kualitas Pengerjaan Keramik

2 Kualitas Pengerjaan Plesteran dan Acian

3 Kualitas Pengerjaan Pengecatan

4 Kualitas Pengerjaan Plafond dan List

5 Kualitas Pengerjaan Atap

6 Kualitas Pengerjaan Saluran

7 …………………………………..

8 …………………………………..

Catatan :

PIHAK DIREKSI TEKNIS/OWNER PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB

Mengetahui : Diperiksa : Diajukan oleh :
PEJABAT PELAKSANA Pembantu PPTK/ Pelaksana Teknis KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

......................................... ....................................... ............................................. ...........................................