KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NUSA CENDA
NA
PERNYATAAN KEASLIAN
KONTEN DALAM DOKUMEN PORTOFOLIO
IDENTITAS DIRI
Nama Siswa Elvas Koen
NISN 0019212595
Asal Sekolah (SMA/SMK/MA) SMA Negeri 3 Kupang
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua isi dokumen portofolio
yang diunggah adalah benar. Apabila dalam proses evaluasi ditemui adanya ketidak-
sesuaian, ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja,
maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan apapun yang
diberikan oleh pelaksana seleksi SMMU 2020 Universitas Nusa Cendana.
Kupang, 19 Agustus 2020
Yang menyatakan,
Peserta SMMU 2020 Undana
(Elvas Koen)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NUSA CENDA
NA
BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA
A. IDENTITAS DIRI (Diisi oleh siswa)
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah (SMA)
B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA SATU Raihan Prestasi
Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi dalam (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt Internasional
bidang Olahraga) Nasional, Propinsi/Kab)
Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang olahraga (misalnya Piagam, Medali, atau
Sertifikat) dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian
(scanning).
Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses verifikasi ditemukan
adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka kami
bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh panitia SMMU
2020 Universitas Nusa Cendana.
.................................2020
Mengetahui, Yang menyatakan,
Kepala Sekolah Siswa Peserta SMMU 2020
SMA/MA/SMK...........................................
Materai
6000
(..........................................)** (.....................................................)*
Keterangan: * Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN
** Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NUSA CENDA
NA
BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI SENI
A. IDENTITAS DIRI (Diisi oleh siswa)
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah
B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG SENI (Cantumkan HANYA SATU Raihan Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi dalam (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt Internasional
bidang Seni) Nasional, Propinsi/Kab)
Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang Seni (misalnya Piagam, Medali, atau Sertifikat)
dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning).
Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertanda-tangan di bawah ini. Apabila dalam proses verifikasi ditemukan
adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka kami
bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh panitia SMMU
2020 Universitas Nusa Cendana.
.................................2020
Mengetahui, Yang menyatakan,
Kepala Sekolah Siswa Peserta SMMU 2020 Undana
SMA/MA/SMK...........................................
Materai
6000
(..........................................)** (.....................................................)*
Keterangan: * Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN
** Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NUSA CENDA
NA
BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI SAINS
A. IDENTITAS DIRI (Diisi oleh siswa)
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah (SMA)
B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG SAINS (Cantumkan HANYA SATU Raihan Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi dalam (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt Internasional
bidang Sains) Nasional, Propinsi/Kab)
Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang Sains (misalnya Piagam, Medali, atau Sertifikat)
dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning).
Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses verifikasi ditemukan
adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka kami
bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh panitia seleksi
SMMU 2020 Universitas Nusa Cendana.
.................................2020
Mengetahui, Yang menyatakan,
Kepala Sekolah Siswa Peserta SMMU 2020 Undana
SMA/MA/SMK...........................................
Materai
6000
(..........................................)** (.....................................................)*
Keterangan: * Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN
** Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah