PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
SIPP/SIPB :
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
dasar di Ruang Pengobatan Umum sesuai dengan kewenangannya, selama
dokter umum tidak berada di tempat kerja (Puskesmas).
2. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
SIPP/SIPB :
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
dasar di Puskesmas Pembantu (PUSTU) Desa Pecoro sesuai dengan
kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di Wiayah Kerja (Desa) UPTD Puskesmas Rambipuji.
2. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
SIPP/SIPB :
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
dasar di Puskesmas Pembantu (PUSTU) Desa Kaliwining sesuai dengan
kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di Wiayah Kerja (Desa) UPTD Puskesmas Rambipuji.
2. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
SIPP/SIPB :
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
dasar pasien dengan gangguan jiwa di Puskesmas Rambipuji sesuai dengan
kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di Wiayah Kerja (Desa) UPTD Puskesmas Rambipuji.
2. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
SIPP/SIPB :
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
dasar di Puskesmas Pembantu Desa Rambigundam sesuai dengan
kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di Wiayah Kerja (Desa) UPTD Puskesmas Rambipuji.
2. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
SIPP/SIPB :
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
dasar di Instalasi Gawat darurat dan Ruang rawat inap sesuai dengan
kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas).
2. Menjalankan tugas tindakan bedah minor yaitu insisi/ eksisi sesuai diagnosa
yang telah ditentukan di Ruang IGD/ Tindakan.
3. Menjalankan tugas penanganan awal kegawatdaruraratan pada pasien di
ruang Instalasi Gawat Darurat.
4. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 8 Januari 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
SIPP/SIPB :
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan TB
Paru/ Ekstraparu di ruang TB DOTS.
2. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 8 Januari 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
SIPP/SIPB :
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
kebidanan di Ruang KIA-KB sesuai dengan kewenangannya, selama dokter
umum tidak berada di tempat kerja (Puskesmas).
2. Menjalankan tugas tindakan pemasangan KB Implan/ IUD di Ruang KB.
3. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
Nama :
NIP :-
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
SIPP/SIPB :
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
kebidanan di Ruang KIA-KB sesuai dengan kewenangannya, selama dokter
umum tidak berada di tempat kerja (Puskesmas).
2. Menjalankan tugas tindakan pemasangan KB Implan/ IUD di Ruang KB.
3. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.

Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama :
NIP :-
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
SIPP/SIPB :
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
kebidanan di Puskesmas Pembantu (PUSTU) Desa Karangsemanding
sesuai dengan kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat
kerja (Puskesmas) atau wilayah kerja Puskesmas Rambipuji.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
2. Menjalankan tugas tindakan pemasangan KB Implan/ IUD dan imunisasi
balita di Pustu desa Karangsemanding.
3. Menjalankan tugas tindakan persalinan di Ruang Bersalin-Nifas.
4. Menjalankan tugas penanganan awal kegawatdaruraratan kebidanan dan
neonatus di ruang Bersalin-Nifas.
5. Melakukan konsultasi dokter untuk melakukan tindakan atau penanganan
tertentu di Ruang Bersalin-Nifas.
6. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama : Eka Octaviana, [Link]
NIP : 198010072019052004
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
SIPP/SIPB : 503/A.1/SIPB/307Pj/35.09.325/2019
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
kebidanan di Puskesmas Pembantu (PUSTU) Desa Karangsemanding
sesuai dengan kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat
kerja (Puskesmas) atau wilayah kerja Puskesmas Rambipuji.
2. Menjalankan tugas tindakan pemasangan KB Implan/ IUD dan imunisasi
balita di Pustu desa Karangsemanding.
3. Menjalankan tugas tindakan persalinan di Ruang Bersalin-Nifas.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
4. Menjalankan tugas penanganan awal kegawatdaruraratan kebidanan dan
neonatus di ruang Bersalin-Nifas.
5. Melakukan konsultasi dokter untuk melakukan tindakan atau penanganan
tertentu di Ruang Bersalin-Nifas.
6. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama : Feni Sulistyowati, [Link]
NIP :-
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
SIPP/SIPB : 503/A.1/SIPB/0013Pj/35.09.325/2018
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
kebidanan di Pondok Kesehatan Desa (PONKESDES) Desa Curahlele
sesuai dengan kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat
kerja (Puskesmas) atau wilayah kerja Puskesmas Rambipuji.
2. Menjalankan tugas tindakan pemasangan KB Implan/ IUD dan imunisasi
balita di Ponkesdes Desa Curahlele.
3. Menjalankan tugas tindakan persalinan di Ruang Bersalin-Nifas.
4. Menjalankan tugas penanganan awal kegawatdaruraratan kebidanan dan
neonatus di ruang Bersalin-Nifas.
5. Melakukan konsultasi dokter untuk melakukan tindakan atau penanganan
tertentu di Ruang Bersalin-Nifas.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
6. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama : Ari Januarti Ernaningsih, [Link]
NIP : 197101181991022002
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
SIPP/SIPB : 503/A.1/SIPB/296Pj/35.09.325/2019
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
kebidanan di Pondok Kesehatan Desa (PONKESDES) Desa Curahlele
sesuai dengan kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat
kerja (Puskesmas) atau wilayah kerja Puskesmas Rambipuji.
2. Menjalankan tugas tindakan pemasangan KB Implan/ IUD dan imunisasi
balita di Ponkesdes Desa Curahlele.
3. Menjalankan tugas tindakan persalinan di Ruang Bersalin-Nifas.
4. Menjalankan tugas penanganan awal kegawatdaruraratan kebidanan dan
neonatus di ruang Bersalin-Nifas.
5. Melakukan konsultasi dokter untuk melakukan tindakan atau penanganan
tertentu di Ruang Bersalin-Nifas.
6. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama : Fitria, [Link]
NIP :-
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
SIPP/SIPB : 503/A.1/SIPB/308Pj/35.09.325/2019
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
kebidanan di Puskesmas Pembantu (PUSTU) Desa Tutul sesuai dengan
kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau wilayah kerja Puskesmas Rambipuji.
2. Menjalankan tugas tindakan pemasangan KB Implan/ IUD dan imunisasi
balita di Pustu Desa Tutul.
3. Menjalankan tugas tindakan persalinan di Ruang Bersalin-Nifas.
4. Menjalankan tugas penanganan awal kegawatdaruraratan kebidanan dan
neonatus di ruang Bersalin-Nifas.
5. Melakukan konsultasi dokter untuk melakukan tindakan atau penanganan
tertentu di Ruang Bersalin-Nifas.
6. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama : Badriyatur Robiah, [Link]
NIP : 19741217 200701 2 009
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
SIPP/SIPB : 503/A.1/SIPB/0562Pj/35.09.325/2020
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
kebidanan di Puskesmas Pembantu (PUSTU) Desa Tutul sesuai dengan
kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau wilayah kerja Puskesmas Rambipuji.
2. Menjalankan tugas tindakan pemasangan KB Implan/ IUD dan imunisasi
balita di Pustu Desa Tutul.
3. Menjalankan tugas tindakan persalinan di Ruang Bersalin-Nifas.
4. Menjalankan tugas penanganan awal kegawatdaruraratan kebidanan dan
neonatus di ruang Bersalin-Nifas.
5. Melakukan konsultasi dokter untuk melakukan tindakan atau penanganan
tertentu di Ruang Bersalin-Nifas.
6. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 440/ /311.51/20

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rizha Martha Megasari
NIP : 19900820 201903 2 012
Jabatan : Dokter Umum
SIP : 503/A.1/0126DU/35.09.325/2018
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:
Nama : Putri Lijayani, [Link]
NIP : 19860825 201705 2 001
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
SIPP/SIPB : 503/A.1/SIPB/299Pj/35.09.325/2019
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas pelayanan pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan medis
kebidanan di Puskesmas Pembantu (PUSTU) Desa Gumelar sesuai dengan
kewenangannya, selama dokter umum tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau wilayah kerja Puskesmas Rambipuji.
2. Menjalankan tugas tindakan pemasangan KB Implan/ IUD dan imunisasi
balita di Pustu Desa Gumelar.
3. Menjalankan tugas tindakan persalinan di Ruang Bersalin-Nifas.
4. Menjalankan tugas penanganan awal kegawatdaruraratan kebidanan dan
neonatus di ruang Bersalin-Nifas.
5. Melakukan konsultasi dokter untuk melakukan tindakan atau penanganan
tertentu di Ruang Bersalin-Nifas.
6. Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai persetujuan dokter.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan klinis yang berlaku dan telah di tentukan atau
berkonsultasi kepada dokter umum yang bersangkutan.
2. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis
sebagai dasar pelaksanaan tindakan.
3. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada pemberi tugas limpah.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter umum yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Rambipuji.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBIPUJI
Alamat : [Link] Mada No. 191 Rambipuji Tlp . 0331 711334
Kode Pos 68152
Rambipuji, 15 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rambipuji Yang memberikan pelimpahan

dr. Adinda Putri Yusri Amrina dr. Rizha Martha Megasari

NIP. 19900409 201403 2 002 NIP. 19900820 201903 2 012