ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

S USIA 6 HARI DENGAN

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS) DI RUANG
PERINATOLOGI RSUD. DR. R GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Disusun Oleh:
Nama : Fatma Qurrotunnada
NIM : 2211040162

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK
I. Identitas Pasien dan Keluarga
Nama Pasien : By. Ny. S
Usia : 6 hari
Jenis Kelamin : laki-laki
Anak ke :1
Tanggal Masuk : 17/11/22
Tanggal Pengkajian : 22/11/22
Diagnosa Medis : Asfiksia, RDS, BBLR, Hipotermi

Nama Ayah/Ibu : Ny. S

Usia Ayah/Ibu : 23 tahun
Agama : Islam
Alamat : Beji 019/008
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II. Keluhan Utama/Keadaan Bayi Saat Ini
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 November 2022 pada jam 9:10 pagi,
pasien By. S berada di incubator dengan suhu 31C, saat pemeriksaan fisik,
didapatkan hasil pernapasan pasien tampak irregular (tidak teratur), lambat dan
terkadang agak cepat dan dangkal, tampak pernapasan cuping hidung, tidak ada
retraksi dada, dada tampak cekung, tubuh pasien tampak ikterik, dapat menangis
namun tidak kuat, BU (+), abdomen supel, tidak dapat pembesaran, ekstremitas
(akral) hangat, pasien terpasang CPAP 7,0; FiO = 40%; Ftrig = 0,5; terpasang
nasal kanul namun sedang latihan lepas, terpasang OGT, terpasang syring pump
dengan dosis 005.0 (dextrose 10%) dalam spuit 60cc. hasil TTV didapatkan RR =
30 x/m; S = 36,2C; Nadi = 130 x/m
II. Riwayat Bayi
Pasien By. S masuk ke ruang Perinatologi pada tanggal 17 November 2022
setelah melahirkan secara SC dari ruang IBS pada jam 19:18, plasenta premia
parsial, dari ibu berusia 23 tahun dengan G2P1A0, masa gestasi ibu H 35 minggu,
KK <6 jam warna jernih, jenis kelamin bayi laki-laki, APGAR Score = 5-6-7. BB
bayi saat melahirkan 2176 gr; PB = 46 cm; LK/LD/LLK = 29/29/20, anus (+),
bayi lahir tidak langsung nangis. Bayi terdiagnosa Asfiksia, RDS, BBLR,
Hipotermi.

Komplikasi persalinan : Tidak ada

Masalah lain : Tidak ada

Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat : Tidak

Ketuban pecah dini : Ketuban warna jernih, lahir secara SC

III. Riwayat Ibu

No Usia Ibu Gravida Partus Abortus

1. 23 tahun 2 2 0
Jenis Persalinan : Sectio Caesaria

Komplikasi kehamilan : Tidak ada

Perawatan Antenatal : 6 kali

Rupture plasenta : Plasenta previa

Pre-Eklamsia : Tidak

Suspect sepsis : Tidak

Persalinan premature : Ya

IV. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Reflek bayi: menggenggam dan tonus otot baik
2. Tonus/Aktivitas: aktif
3. kepala/leher:
a. fontanel anterior: Normal
b. santura sagitalis: Normal
c. gambaran wajah: Normal, simetris, tidak ada kelemahan wajah, terdapat 2 mata,
hidung mulut, telinga
d. Molding: Kepala bayi bulat normal.
4. Mata; Bersih, tidak ada secret
5. THT: telinga normal dan simetris, tidak ada serumen. Hidung simetris, tidak
terdapat polip atau benjolan
6. Abdomen: Supel/datar
Lingkaran perut: 33,5 cm; tidak terdapat pembesaran pada abdomen atau liver
7. Thoraks: simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, klavikula normal
8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (vesikuler), tampak simetris, namun cekung
b. bunyi nafas di semua lapang paru: terdengar (sonor dan vesikuler)
c. suara nafas: bersih, namun pernapasan lemah/lambat
d. Respirasi: menggunakan alat bantu Nasal kanul dan CPAP dengan CPAP 7.0;
FiO = 40%
9. jantung
a. Bunyi jantung normal: sinus rhythm; frekuensi: ; tidak terdapat suara tambahan
jantung murmur ataupun gallop
b. waktu pengisisan kapiler: CRT <2 s
10. Ektremitas: bebas bergerak, namun agak lemah

Nadi perifer Keras Lemah Tidak Ada

Brakial Kanan Lemah
Brakial kiri Lemah
Femoral kanan Lemah
Femoral kiri Lemah

11. umbilicus: Normal; jumlah pembuluh darah

Ekstremitas atas dan bawah normal
12. genetalia: perempuan normal. Tidak terdapat permasalahan pada genetalia
pasien
13. Anus: normal (paten)
14. spinal: normal. Tidak terdapat permasalahan pada bagian spinal pasien
15. kulit: warna kulit pasien ikterik pada bagian wajah, dada, perut dan paha.
Esktremitas atas dan bawah berwarna kemerahan. Akral hangat. Terdapat seperti
ptechie pada tubuh (dada dan lengan) pasien. Tidak terdapat tanda lahir di tubuh
pasien
16. Suhu
a. Suhu incubator (31C)
b. suhu kulit: 32C
V. Riwayat Sosial
Keluarga dari Tn. S (Ayah) Keluarga dari Ny. Y (Ibu)

By. Ny. S

Keterangan :

: Perempuan

: Laki- laki

: Hubungan anak
 : Hubungan pernikahan

p : Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

: Meninggal

Ibu pasien mengatakan bahwa kehamilan dan pengalaman melahirkan sebelumnya

tidak seperti ini, kehamilan sebelumnya secara spontan dan keadaan normal.
a. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran
b. Budaya: Jawa
c. Agama: Islam
d. Bahasa Utama: Bahasa Jawa
e. perencanaan makanan bayi: ASI eksklusif
f. Hubungan orangtua dan bayi

Ibu Tingkah laku Ayah

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata
g. Orang terdekat yang dapat dihubungi: ibu bayi
h. Orangtua berespon terhadap penyakit: Ya. Respon ibu: selalu bertanya terkait
dengan kondisi bayinya
i. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi: Ya.
j. Respon: selalu berada di ruang perinatal
k. Riwayat anak lain:

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Perempuan Spontan BCG, Campak, Polio,
DPT, Hepatitis
 m. Pemeriksaan Penunjang

No Tanggal Jenis Nilai Nilai Saat Satuan Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan Normal ini
1 05/11/22 Hemoglobin 15.2 - 23.6 15.6 g/dL Normal
2 05/11/22 Leukosit 9.4 – 34 20.1 103/ul Normal
3 05/11/22 Hematokrit 44 – 72 42 - Low
4 05/11/22 Eritrosit 4.3 – 6.3 4.6 106/ul Normal
5 05/11/22 Trombosit 217 – 497 220 103/ul Normal
6 05/11/22 MCH 33-41 34 pg Normal
7 05/11/22 MCHC 31 – 35 37 g/dL High
8 05/11/22 MCV 98 -122 92 fL Low
9 05/11/22 Esinofil 1-3 1 - Normal
10 05/11/22 Basofil 0-1 2 - High
11 05/11/22 Netrofil 50-70 66 - Normal
Segmen
12 05/11/22 Limfosit 25-40 17 - Low
13 05/11/22 Monosit 2-8 15 - High
14 05/11/22 GDS <200 159 g/dL Normal
15 05/11/22 Golongan B - -
darah
 Pemberian Obat

No Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

Inf. Dextrose 10% 6 tpm Sebagai cairan infus Pada pasien dengan Riwayat alergi,
(syring pump) untuk mengatasi diabetes hiperglikemia, cedera
hipoglikemia atau kepala berat, penyakit infeksi harus
kondisi kadar gula hati-hati
darah terlalu rendah.
Obat ini juga
digunakan sebagai
alternatif untuk
memenuhi
kebutuhan gula dan
cairan pada pasien
dengan kondisi
medis tertentu.
Ampicilin 2x110 mg obat antibiotik yang Pasien dengan Riwayat alergi,
digunakan untuk diabetes, asma, penyakit ginjal,
mengatasi infeksi leukimia harus hati-hati
bakteri pada
berbagai bagian
tubuh, seperti
saluran pernapasan,
saluran pencernaan,
saluran kemih,
kelamin, telinga,
dan jantung
Gentamicin 1x9 mg Adalah obat untuk gentamicin tidak boleh diberikan
mengatasi infeksi kepada pasien yang alergi terhadap
bakteri ringan obat ini, alergi sulfat, atau alergi
hingga berat pada obat golongan aminoglikosida lain,
 berbagai bagian misalnya tobramycin atau amikacin.
tubuh, mulai dari
telinga luar, mata,
kulit, hingga otak.
Perlu diketahui obat
ini tidak bisa
digunakan untuk
mengobati infeksi
akibat virus atau
jamur
 Analisa Data (Data yang Maladaptif)

Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi

22 DS: - Pola napas tidak Hambatan upaya
November DO: efektif napas
Jam 09:10 - Pasien tampak seperti sulit bernapas
- Penapasan pasien lambat, terkadang cepat dan
dangkal
- Pasien terpasang nasal kanul dan CPAP 7.0
FiO 40%
- RR = 30 x/m
- Suhu = 36,2C
- Nadi = 130 x/m
Inspeksi pada bagian thorax: simetris di kedua
dada kanan dan kiri, namun cekung pada bagian
ictus cordis
22 DS: - Menyusui tidak Ketidakadekuatan
November DO: efektif refleks menghisap
Jam 09:10 - Keadaan umum pasien lemah bayi
- Pasien tampak jarang menangis, jika menangis
suara lemah
- Pasien tampak terpasang OGT (residu 1 cc)
- Refleks hisap kurang/lemah
- BAK (+) dengan warna kuning jernih, BAB (-)
- BB Awal (saat melahirkan): 2176 gr. BB saat
di incubator: 2170 gr
22 DS: - Risiko Infeksi Ketidakadekuatan
November DO: pertahanan tubuh
Jam 09:10 - Palpasi pada tubuh pasien teraba hangat
- Kulit/ tubuh pasien tampak ikterik pada bagian
tertentu, yaitu pada bagian wajah, dada,
 abdomen dan paha
- BB Awal (saat melahirkan): 2176 gr. BB saat
di incubator: 2170 gr
- Hasil lab:
1. Hematokrit: 42 (Low)
2. MCHC: 37 (High)
3. MCV: 92 (Low)
4. Basofil: 2 (High)
5. Limfosit: 17 (Low)
6. Monosit: 15 (High)
7. Leukosit: 20,1 (Normal)

Diagnosa Keperawatan Prioritas:

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d penggunaan otot bantu pernapasan, fase
ekspirasi memanjang, pernapasan cuping hidung

2. Menyusui tidak efektif b.d Ketidakadekuatan refleks menghisap bayi d.d BAK bayi kurang dari 8
kali dalam 24 jam, intake bayi tidak adekuat, bayi menghisap tidak terus menerus

3. Risiko Infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh d.d tubuh bayi ikterik, BBLR
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien: By. Ny. S Jenis Kelamin: laki-laki Ruang: Perinatologi

Umur: 6 hari Dx Medis: Asfiksia, RDS, BBLR, Hipotermi Tanggal Pengkajian: 22 November 2022
Tanggal/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Paraf
Jam KEPERAWATAN 1
22 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pemantauan respirasi (I.01014)
November selama 2x24 jam, maka pola napas membaik
b.d hambatan upaya Observasi
2022 dengan kriteria hasil:
napas d.d penggunaan Pola napas (L.01004) - Monitor tanda-tanda vital
Kriteria Skor Ekspektasi
otot bantu pernapasan, - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Frekuensi 2 4
fase ekspirasi napas upaya bernapas)
memanjang, pernapasan Pola napas 2 4 - Monitor bunyi atau suara napas tambahan
Kedalaman 2 4
cuping hidung napas Terapiutik
Pernapasan 2 5 - Berikan oksigen, jika perlu
cuping
hidung - Atur interval pemantauan respirasi
Penggunaan 2 5 - Dokumentasi hasil pemantauan
otot bantu
napas Kolaborasi
Skala Likert: - Kolaborasi pemberian oksigen dan
1. Menurun
2. Cukup Menurun pemasangan CPAP
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Tanggal/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Paraf
Jam KEPERAWATAN 1
22 Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi
November selama 2x24 jam, maka pola napas membaik
b.d Ketidakadekuatan - Periksa posisi OGT dengan memeriksa residu
2022 dengan kriteria hasil:
refleks menghisap bayi status Menyusui (L.03029) lambung atau mengauskultasi hembusan
Kriteria Skor Ekspektasi
d.d BAK bayi kurang udara
Hisapan bayi 2 4
dari 8 kali dalam 24 jam, Intake bayi 2 5 - Monitor residu lambung
intake bayi tidak adekuat, Miksi bayi 2 4 - Monitor pola BAB
lebih dari 8
bayi menghisap tidak kali/24 jam Terapiutik
terus menerus - Gunakan teknik bersih dalam pemberian susu
Berat badan 2 3
bayi melalui selang
Skala Likert: - Tinggikan kepala 30-40 derajat selama
1. Menurun
2. Cukup Menurun pemberian susu
3. Sedang - Ukur residu sebelum pemberian susu
4. Cukup meningkat
5. Meningkat - Irigasi dengan 1-2cc air putih hangat setelah
pemberian susu
Tanggal/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN Paraf
Jam KEPERAWATAN 1
22 Risiko Infeksi b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi
November selama 2x24 jam, maka pola napas membaik
Ketidakadekuatan - Monitor tanda dan gejala infeksi
2022 dengan kriteria hasil:
pertahanan tubuh d.d Tingkat Infeksi (L.14137) - Monitor TTV
Kriteria Skor Ekspektasi
tubuh bayi ikterik, BBLR Terapiutik
Ikterik 2 4
Berat badan 2 3 - Batasi jumlah pengunjung
Skala Likert: - Cuci tangan sebelum dan setelah ke pasien
1. Menurun
2. Cukup Menurun dan lingkungan pasien
3. Sedang - Pertahankan teknik aseptik pada pasien
4. Cukup meningkat
5. Meningkat beresiko tinggi
Edukasi
- Anjurkan pemberian nutrisi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotik gentamicin 1x9
mg, ampicillin 2x110 mg,
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: By. Ny. S Jenis Kelamin: laki-laki Ruang: Perinatologi
Umur: 6 hari Dx Medis: Asfiksia, RDS, BBLR, Hipotermi Tanggal Pengkajian: 22 November 2022
Tanggal/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP) PARAF
KEPERAWATAN
22 November Pola napas tidak - Monitor tanda-tanda vital evaluasi pada jam 14:05 Fatma
2022
efektif b.d - Monitor pola napas (frekuensi, S: -
Hari ke – 1
hambatan upaya kedalaman, upaya bernapas) O: Pola nafas pasien masih irregular/tidak teratur, masih
Jam 09:10
napas d.d - Monitor bunyi atau suara napas lambat dan terkadang cepat namun dangkal. Bentuk dada
penggunaan otot tambahan cekung, pasien masih berada di incubator dan terpasang
bantu pernapasan, - melanjutkan pemberian oksigen, jika CPAP 7.0; FiO 40%, nasal kanul sedang Latihan dilepas,
fase ekspirasi perlu masih Nampak pernapasan cuping hidung dan otot bantu
memanjang, - mengatur interval pemantauan respirasi napas. Hasil TTV didapatkan S = 36,4C; N = 112 x/m; RR
pernapasan cuping - mendokumentasi hasil pemantauan = 32 x/m; SPO2 = 95%
hidung - Melanjutkan hasil kolaborasi pemberian A: Masalah pola nafas Belum teratasi
oksigen dan pemasangan CPAP Kriteria Skor Saat ini Ekspektasi

Frekuensi napas 2 2 4
Pola napas 2 2 4
Kedalaman napas 2 3 4
Pernapasan cuping 2 3 5
hidung
Penggunaan otot 2 3 5
bantu napas
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, upaya
bernapas)
- Monitor bunyi atau suara napas tambahan
- Berikan oksigen
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Tanggal/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
22 November 2022 Pola napas tidak - Memeonitor tanda-tanda vital Evaluasi pada jam 20.45
Hari ke – 2 S: -
efektif b.d hambatan - Memonitor pola napas (frekuensi,
O: Pola nafas pasien masih irregular/tidak teratur, masih lambat
Jam 16:00 upaya napas d.d kedalaman, upaya bernapas)
dan terkadang cepat namun dangkal. Bentuk dada cekung, pasien
penggunaan otot - Memonitor bunyi atau suara napas masih berada di incubator dan terpasang CPAP 6.0; FiO 40%,
bantu pernapasan, tambahan nasal kanul terpasang, pernapasan cuping hidung Nampak sedikit
dan otot bantu napas masih terlihat tetapi tidak selalu. Hasil TTV
fase ekspirasi - Memberikan oksigen
didapatkan S = 36,2C; N = 124 x/m; RR = 41 x/m; SPO2 = 95%.
memanjang, - Mendokumentasikan hasil pemantauan A: Masalah pola nafas belum teratasi
pernapasan cuping Kriteria Skor Saat ini Ekspektasi
hidung
Frekuensi napas 2 3 4
Pola napas 2 3 4
Kedalaman napas 2 4 4
Pernapasan cuping 2 4 5
hidung
Penggunaan otot 2 4 5
bantu napas
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, upaya bernapas)
- Monitor bunyi atau suara napas tambahan
- Berikan oksigen
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Tanggal/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
22 November 2022 Pola napas tidak - Monitor tanda-tanda vital S: -
Hari ke – 3
efektif b.d hambatan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, O: Pola nafas pasien masih irregular/tidak teratur, masih lambat
Jam 16:00 upaya napas d.d upaya bernapas) dan terkadang cepat namun dangkal. Bentuk dada cekung, pasien
penggunaan otot - Monitor bunyi atau suara napas tambahan masih berada di incubator, CPAP sudah dilepas. nasal kanul ganti
bantu pernapasan, - Berikan oksigen dengan oksigen 1 lpm, pernapasan cuping hidung (-)dan otot
fase ekspirasi - Dokumentasikan hasil pemantauan bantu napas (-). Hasil TTV didapatkan S = 36,5C; N = 151 x/m;
memanjang, RR = 49 x/m; SPO2 = 97%.
pernapasan cuping Kriteria Skor Saat ini Ekspektasi
hidung
Frekuensi napas 2 3 4
Pola napas 2 3 4
Kedalaman napas 2 4 4
Pernapasan cuping 2 5 5
hidung
Penggunaan otot 2 5 5
bantu napas
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, upaya bernapas)
- Monitor bunyi atau suara napas tambahan
- Berikan oksigen
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Tanggal/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
22 November 2022 Menyusui tidak - Memeriksa posisi OGT dengan memeriksa Evaluasi pada jam 14:05
Hari ke – 1
efektif b.d residu lambung atau mengauskultasi S: -
Jam 09:10 Ketidakadekuatan hembusan udara O: pasien terpasang OGT, Pasien belum BAB dalam 8 jam ini,
refleks menghisap - Memonitor residu lambung sudah BAK 4 kali/8 jam, refleks menghisap masih lemah, pasien
bayi d.d BAK bayi - Memonitor pola BAB tampak tenang dan banyak tidur, pasien sudah diberikan nutrisi
kurang dari 8 kali - Menggunakan teknik bersih dalam ASI melalui OGT 9 cc/3 jam dan terdapat residu ASI berwarna
dalam 24 jam, intake pemberian susu melalui selang putih 1 cc, residu berwarna coklat agak bening 0,5 cc
bayi tidak adekuat, - Meninggikan kepala 30-40 derajat selama A: masalah menyusui tidak efektif belum teratasi
bayi menghisap tidak pemberian susu Kriteria Skor Saat ini Ekspektasi
terus menerus - Mengkur residu sebelum pemberian susu
Hisapan bayi 2 2 4
- Mengirigasi dengan 1-2cc air putih hangat Intake bayi 2 2 5
setelah pemberian susu Miksi bayi lebih dari 2 3 4
8 kali/24 jam

Berat badan bayi 2 2 3

P: Lanjutkan Intervensi
- Periksa posisi OGT dengan memeriksa residu lambung atau
mengauskultasi hembusan udara
- Monitor residu lambung
- Monitor pola BAB
- Gunakan teknik bersih dalam pemberian susu melalui selang
- Tinggikan kepala 30-40 derajat selama pemberian susu
- Ukur residu sebelum pemberian susu
 Tanggal/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
22 November 2022 Menyusui tidak - Periksa posisi OGT dengan memeriksa Evauasi pada jam 20:45
Hari ke – 2
efektif b.d residu lambung atau mengauskultasi S: -
Jam 16:00 Ketidakadekuatan hembusan udara O: pasien sudah tidak terpasang OGT (OGT sudah dilepas).
refleks menghisap - Monitor residu lambung Pasien minum ASI 11 cc pada jam 16:00 dan 19:30 lewat oral.
bayi d.d BAK bayi - Monitor pola BAB Residu (yang dilepeh) sebanyak 1 cc. BAB sudah pada jam
kurang dari 8 kali - Gunakan teknik bersih dalam pemberian 16:05, 19:00 dan 20:19 atau 3 kali dalam 8 jam. Warna BAB
dalam 24 jam, intake susu melalui selang hitam agak coklat kekuningan. BAK sudah sebanyak 6 kali warna
bayi tidak adekuat, - Tinggikan kepala 30-40 derajat selama kuning bening
bayi menghisap tidak pemberian susu A: masalah menyusui tidak efektif masih berlangsung
terus menerus - Ukur residu sebelum pemberian susu Kriteria Skor Saat ini Ekspektasi

Hisapan bayi 2 3 4
Intake bayi 2 4 5
Miksi bayi lebih dari 2 4 4
8 kali/24 jam

Berat badan bayi 2 2 3

P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola BAB
- Tinggikan kepala 30-40 derajat selama pemberian susu
- Ukur residu sebelum pemberian susu
 Tanggal/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
22 November 2022 Menyusui tidak - Monitor pola BAB Evaluasi pada jam 20:51
Hari ke – 3
efektif b.d - Tinggikan kepala 30-40 derajat selama S: -
Jam 16:00 Ketidakadekuatan pemberian susu O: pasien sudah tidak terpasang OGT (OGT sudah dilepas).
refleks menghisap - Ukur residu sebelum pemberian susu Pasien minum ASI 17 cc dan ibu datang menyusui bayi pada jam
bayi d.d BAK bayi 16:00 dan 17:30 lewat oral. Residu (yang dilepeh) sebanyak 1
kurang dari 8 kali [Link] hisap lumayan pinter, pasien tampak selalu tidur, nangis
dalam 24 jam, intake sudah cukup kuat. BAB sudah pada jam 16:05, 19:00 dan 20:19
bayi tidak adekuat, atau 3 kali dalam 8 jam. Warna BAB hitam agak coklat
bayi menghisap tidak kekuningan. BAK sudah sebanyak 6 kali warna kuning bening.
terus menerus A: Masalah menyusui tidak efektif teratasi Sebagian
Kriteria Skor Saat ini Ekspektasi

Hisapan bayi 2 3 4
Intake bayi 2 5 5
Miksi bayi lebih dari 2 4 4
8 kali/24 jam

Berat badan bayi 2 2 3

P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola BAB
- Berikan laktasi
- Berikan ASI secara oral sebanyak 16 cc
 - Tinggikan kepala 30-40 derajat selama pemberian susu

Tanggal/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

KEPERAWATAN
22 November 2022 Risiko Infeksi b.d - Monitor tanda dan gejala infeksi S: -
Hari ke – 1
Ketidakadekuatan - Monitor TTV O: tubuh pasien tampak ikterik, pasien tampak terpasang OGT,
Jam 09:10 pertahanan tubuh d.d - Batasi jumlah pengunjung diberikan ASI secara oral sebanyak 9 cc dan residu sebanyak 1
tubuh bayi ikterik, - Cuci tangan sebelum dan setelah ke pasien cc. berat badan pasien 1,7 kg. Hasil TTV didapatkan S = 36,4C;
BBLR dan lingkungan pasien N = 112 x/m; RR = 32 x/m; SPO2 = 95%
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien A: Masalah Risiko Infeksi belum teratasi
beresiko tinggi Kriteria Skor Saat ini Ekspektasi
- Anjurkan pemberian nutrisi
Ikterik 2 2 4
- Kolaborasi pemberian antibiotik gentamicin 1x9 Berat badan 2 2 3
mg, ampicillin 2x110 mg, P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Monitor TTV
- Anjurkan pemberian nutrisi
- Kolaborasi pemberian antibiotik gentamicin 1x9 mg, ampicillin
2x110 mg,
 Tanggal/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
23 November 2022 Risiko Infeksi b.d - Monitor tanda dan gejala infeksi S: -
Hari ke – 2
Ketidakadekuatan - Monitor TTV O: Tubuh pasien tampak ikterik namun warna ikterik agak pudar,
Jam 16:00 pertahanan tubuh d.d - Anjurkan pemberian nutrisi berat badan masih sama seperti hari kemarin yaitu 1,7kg, Pasien
tubuh bayi ikterik, - Kolaborasi pemberian antibiotik gentamicin 1x9 minum ASI 11 cc pada jam 16:00 dan 19:30 lewat oral. Hasil
BBLR mg, ampicillin 2x110 mg, TTV didapatkan Hasil TTV didapatkan S = 36,2C; N = 124 x/m;
RR = 41 x/m; SPO2 = 95%.
A: Masalah risiko infeksi belum teratasi
Kriteria Skor Saat ini Ekspektasi

Ikterik 2 3 4
Berat badan 2 2 3
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Monitor TTV
- Anjurkan pemberian nutrisi
- Kolaborasi pemberian antibiotik gentamicin 1x9 mg, ampicillin
2x110 mg
 Tanggal/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
24 November 2022 Risiko Infeksi b.d - Monitor tanda dan gejala infeksi S: -
Hari ke – 3
Ketidakadekuatan - Monitor TTV O: pasien masih tampak ikterik namun lumayan berkurang, berat
Jam 16:00 pertahanan tubuh d.d - Anjurkan pemberian nutrisi badan masih sama seperti hari kemarin yaitu 1,7kg, Pasien
tubuh bayi ikterik, - Kolaborasi pemberian antibiotik gentamicin 1x9 minum ASI 15 cc dan di ASI ibu pada jam 16:00 dan 19:30 lewat
BBLR mg, ampicillin 2x110 mg oral. Hasil TTV didapatkan. S = 36,5C; N = 151 x/m; RR = 49
x/m; SPO2 = 97%.
A: Masalah risiko infeksi belum teratasi
Kriteria Skor Saat ini Ekspektasi

Ikterik 2 4 4
Berat badan 2 2 3
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Monitor TTV
- Anjurkan pemberian nutrisi
Kolaborasi pemberian antibiotik gentamicin 1x9 mg, ampicillin 2x110
mg