PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN

KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2023

KEGIATAN PENGASPALAN JALAN RW. 02

DESA DERMASANDI KECAMATAN PANGKAH
KABUPATEN TEGAL

PEMERINTAH DESA DERMASANDI

KECAMATAN PANGKAH KABUPATEN TEGAL
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN PANGKAH
DESA DERMASANDI
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

Dermasandi, 09 Februari 2022

Nomor : / /II/2022 Kepada

Sifat : - Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Cq. Kepala Dispermades
Perihal : Permohonan Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan Sarana SEMARANG
Prasana Perdesaan di Jawa Tengah
Tahun 2023.

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah

Kabupaten Tegal, kami akan melaksanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2023 yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2023 untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan di bidang
infrastruktur) dengan jenis kegiatan Pengaspalan Jalan terletak di RW. 02 Desa
Dermasandi Kecamatan Pangkah Kabupaten Tegal
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp 205.000.000-, (dua ratus lima
juta rupiah) dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp 5.000.000-, (lima juta rupiah)
dan bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp 200.000.000,- (dua ratus juta
rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah
berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
peningkatan sarana prasarana perdesaan Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp.
200.000.000 (dua ratus juta rupiah) dengan Rencana Penggunaan Dana kegiatan
sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA DERMASANDI

NURGIYANTO

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Tegal;
2. Kepala Dispermades Kabupaten Tegal;
3. Camat Pangkah;
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN PANGKAH
DESA DERMASANDI
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

A. Latar Belakang
Kesejahteraan masyarakat dapat terwujud manakala beberapa hal terpenuhi, disamping
pemenuhan kebutuhan ekonomi dan tingkat pendidikan satu hal yang tidak boleh dilupakan adalah
faktor Sarana Prasarana Perdesaan.

Berbicara tentang Sarana Prasarana Perdesaan tidak bisa lepas dari masalah infrastuktur,
berbicara Infrastruktur tidak lepas dari masalah pengaspalan jalan karena jalan rusak, jalan yang baik
akan terwujud ketika masyarakat dan pemerintah saling bekerjasama dalam mewujudkannya bersama-
sama.

Berangkat dari latar belakang di atas untuk mengatasai permasalahan jalan yang rusak yang ada
di desa Dermasandi,kami bermaksud mengadakan kegiatan Pengaspalan Jalan desa di RW. 02 Desa
Dermasandi Kecamatan Pangkah Kabupaten Tegal.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat.
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat dengan
semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa jalan Desa
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan jalan yang baik;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya
4. Menjadikan lingkungan Desa Dermasandi menjadi lingkungan ber manfaat.

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil Musyawarah Desa Dermasandi, maka kegiatan Peningkatan Sarana
Prasarana Perdesaan yang akan dilaksanakan dengan dana bantuan keuangan kepada
Pemerintah Desa mendapatkan kesepakatan sebagai berikut :

Peningkatan sarana prasarana perdesaan bidang infrastruktur kegiatan pengaspalan jalan Desa
di RW. 02 Desa Dermasandi Kec. Pangkah Kab. Tegal dengan ukuran panjang 460 m X Lebar
3 m X ketebalan lapisan penetrasi 5 cm

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan
biaya sebesar Rp. 205.000.000,- (dua ratus lima juta rupiah) Dana tersebut berasal dari swadaya
masyarakat sebesar Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2023 sebesar Rp. 200.000.000,- ( dua ratus juta rupiah) uraian RAB terlampir.
 F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah ditunjuk Pelaksana Kegiatan di Desa Dermasandi
Kecamatan Pangkah, Kabupaten Tegal dengan susunan kepengurusan/struktur organisasi
sebagai berikut:
Penanggung Jawab : NURGIYANTO (Kepala Desa)
Pelaksana Kegiatan : ALI MASRUFI (Kasi Kesra)
Koordinator PPKD : MOH. TEGUH, SP (Sekdes)
Bendahara : IBNU FAIZAL (Bendahara Desa)

G. Waktu Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2023)
1 Persiapan April
2 Belanja Mei-Juni
3 Pelaksanaan Juni
4 Pelaporan Desember

H. Penutup
Demikian Rencana Penggunaan Dana kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana
Kegiatan secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
peningkatan sarana prasarana perdesaan Tahun Anggaran 2023, semoga mendapatkan
persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Dermasandi, 09 Februari 2022

Mengetahui
Ketua BPD Desa Dermasandi Pelaksana Kegiatan

M. ZAENAL ARIPIN ALI MASRUFI

Menyetujui :
KEPALA DESA DERMASANDI

NURGIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN PANGKAH
DESA DERMASANDI
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

KEGIATAN : PENGASPALAN JALAN
VOLUME : 460 M X 3 M
LOKASI : RW. 02 DESA DERMASANDI KEC. PANGKAH KAB. TEGAL
Harga Satuan Jumlah Harga
No Uraian Pekerjaan Analisa Volume Sat Jumlah Total (Rp)
( Rp ) ( Rp )
I Bahan / Material
1 Aspal Ls 1.550,00 Kg 12.350,00 19.142.500,00
2 Aspal curah Ls 500,00 Kg 11.500,00 5.750.000,00
3 Abu batu Ls 3,00 m3 373.700,00 1.121.100,00
4 Batu pecah mesin 3-5 cm Ls 24,00 m3 339.200,00 8.140.800,00
5 Batu pecah mesin 2-3 cm Ls 8,00 m3 339.200,00 2.713.600,00
6 Batu pecah mesin 1-2 cm Ls 6,00 m3 350.700,00 2.104.200,00
7 Batu pecah mesin 0,5-1 cm Ls 8,00 m3 324.300,00 2.594.400,00
8 Campuran Latasir Ls 71,44 Ton 1.843.309,25 131.693.400,00
9 Kayu Bakar Ls 20,00 m3 253.000,00 5.060.000,00
10 Pasir Urug Ls 21,00 m3 184.000,00 3.864.000,00
JUMLAH 182.184.000,00
II Tenaga Kerja Dan Sewa Alat
1 Mandor Ls 10,00 OH 110.000,00 1.100.000,00
2 Operator Terlatih Ls 10,00 OH 100.000,00 1.000.000,00
3 Buruh Tak Terlatih Ls 80,00 OH 80.000,00 6.400.000,00
4 Buruh Terlatih Ls 40,00 OH 85.000,00 3.400.000,00
5 Supir Ls 10,00 OH 105.000,00 1.050.000,00
6 Sewa Alat Mesin Gilas Ls 10,00 OH 250.000,00 2.500.000,00
JUMLAH 15.450.000,00
III Biaya Operasional
1 HVS Ls 1,00 Rim 50.000,00 50.000,00
2 Ballpoint Ls 5,00 Bh 5.000,00 25.000,00
3 Snelhekter Ls 10,00 Bh 3.500,00 35.000,00
4 Kwitansi Ls 1,00 Bh 7.000,00 7.000,00
5 Lem Kertas tanggung Ls 1,00 Bh 9.000,00 9.000,00
6 Foto Copy Ls 800,00 Lbr 250,00 200.000,00
7 Penjilidan dokumen Ls 10,00 Jilid 35.000,00 350.000,00
8 Materai Ls 9,00 Lbr 10.000,00 90.000,00
9 Snack Rapat 2x25 orang Ls 50,00 Doos 10.000,00 500.000,00
11 Prasasti Kegiatan Ls 1,00 Keg. 600.000,00 600.000,00
12 Papan Nama Kegiatan Ls 1,00 Pkt 200.000,00 200.000,00
13 Rambu - Rambu Jalan Ls 2,00 Bh 150.000,00 300.000,00
JUMLAH 2.366.000,00
IV Swadaya Masyarakat
1 Pembersihan Lokasi Ls 1,00 Pkt 1.250.000,00 1.250.000,00
2 Biaya langsir material Ls 1,00 Pkt 3.500.000,00 3.500.000,00
3 Pas. Patok profil dll Ls 1,00 Pkt 250.000,00 250.000,00
JUMLAH 5.000.000,00
JUMLAH I S/D IV 205.000.000,00
DIBULATKAN 205.000.000,00
Desa Dermasandi, 09 Februari 2022
Kepala Desa Dermasandi Pelaksana Kegiatan Desa Dermasandi

NURGIYANTO ALI MASRUFI

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

 KECAMATAN PANGKAH
DESA DERMASANDI
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

GAMBAR TEKNIS
KEGIATAN PENGASPALAN
JALAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten : TEGAL
Kecamatan : PANGKAH
Desa : DERMASANDI

Lokasi : RW. 003 Desa

Dermasandi

Pelaksana Kegiatan

ALI MASRUFI

Disetujui,
KEPALA DESA

NURGIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN PANGKAH
DESA DERMASANDI
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

DENAH LOKASI
DESA : DERMASANDI
KECAMATAN : PANGKAH
KABUPATEN : TEGAL
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA DERMASANDI KECAMATAN PANGKAH
KABUPATEN TEGAL
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini minggu tanggal enam bulan Februari tahun dua ribu dua puluh dua kami
masyarakat Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kabupaten Tegal, telah mengadakan musyawarah
desa dalam rangka pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Dermasandi Kecamatan Pangkah Kabupaten Tegal Tahun 2023, dan penetapan kegiatan yang akan
dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023, yang akan dikerjakan
oleh Pelaksana Kegiatan, dengan hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Menunjuk Pelaksana Kegiatan dengan susunan sebagaimana terlampir, sebagai dasar Penyusunan
SK oleh Kepala Desa
2. Menyepakati detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut :
jenis kegiatan Pengaspalan jalan desa , ukuran panjang 460 m x Lebar 3 m x ketebalan lapisan
penetrasi 5 cm, lokasi RW. 02 Desa Dermasandi , spesifikasi teknis pengaspalan jalan shandsheet
3. Menyepakati penunjukan warga miskin sebagai pekerja pelaksana kegiatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pemimpin Musdes

KEPALA DESA DERMASANDI Ketua BPD

NURGIYANTO M. ZAENAL ARIPIN

Dana setelah tanggal SK Kades

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

 DESA DERMASANDI KECAMATAN PANGKAH
KABUPATEN TEGAL
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : Minggu/ 06 Februari 2022

Jam : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Kantor Kepala Desa Dermasandi
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Penunjukan Pelaksana dan Tim Pelaksana
Kegiatan dan Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Bidang Sarana Prasarana Perdesaan yang dibiayai
dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.

Mengetahui Pemimpin Musdes

KEPALA DESA DERMASANDI Ketua BPD

NURGIYANTO M. ZAENAL ARIPIN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

 DESA DERMASANDI KECAMATAN PANGKAH
KABUPATEN TEGAL
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

Dermasandi, 04 Februari 2022

Nomor : / /II/2022 Kepada

Lampiran : - Yth. Bapak/Ibu/Sdr/i ……………………
Perihal : UNDANGAN di Tempat

Bahwa berkaitan dengan rencana pelaksanaan kegiatan bantuan keuangan

kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana Prsarana Perdesaan yang
bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah tahun 2023 bersama ini dimohon
dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/I pada pertemuan yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Minggu.
Tanggal : 06 Februari 2022
Tempat : Balai Desa Dermasandi
Waktu : Pukul 10.00 WIB s/d selesai
Acara : Musyawaroh terkait kegiatan bantuaan keuangan
kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan sarana
prasarana perdesaan Tahun 2023

Demikian untuk menjadi maklum dan mohon hadir tepat waktu. Kemudian
atas kehadiran dan partisipasi aktifnya disampaikan terima kasih.

Mengetahui Ketua BPD

Kepala Desa Dermasandi Desa Dermasandi

NURGIYANTO M. ZAENAL ARIPIN

TEMBUSAN : Disampaikan dengan hormat kepada :

1. Arsip
 KABUPATEN TEGAL

KEPUTUSAN KEPALA DESA DERMASANDI

KECAMATAN PANGKAH KABUPATEN TEGAL

NOMOR : TAHUN 2022

TENTANG

PENUNJUKAN PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN

KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH
DESA DERMASANDI KECAMATAN PANGKAH
KABUPATEN TEGAL TAHUN 2023

KEPALA DESA DERMASANDI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung percepatan pembangunan

perdesaan dan terwujudnya optimalisasi penyelenggaraan
pemerintahan desa, maka diberikan bantuan keuangan
kepada Pemerintah Desa;
b. bahwa agar pelaksanaan bantuan keuangan kepada
Pemerintah Desa bisa berdayaguna dan berhasil guna perlu
dibentuk Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Sarana Prsarana
Perdesaan yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kabupaten Tegal
Tahun 2023;
c. bahwa mereka yang namanya tercantum dalam lampiran
Keputusan ini dipandang mampu untuk melaksanakan
tugas sebagai Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Sarana
Prsarana Perdesaan yang bersumber dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah
Kabupaten Tegal Tahun 2023;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah
Kabupaten Tegal tentang Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Peningkatan
Sarana Prsarana Perdesaan yang bersumber dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah
Kabupaten Tegal Tahun 2023;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Djawa Tengah;
2. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
 Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1986 tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Tegal dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tegal;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 tahun
2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Perencanaan Pembangunan Desa;
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman
Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan
Musyawarah Desa;
10. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Pendampingan Desa;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa;
12. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 6 Tahun 2020
tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dan Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa Tengah;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Sarana Prsarana
Perdesaan yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kabupaten Tegal Tahun
2023 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tugas Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU adalah :
a. menyusun rencana pelaksanaan kegiatan;
b. melaksanakan kegiatan sesuai Rencana Penggunaan Dana
yang telah ditetapkan;
c. melakukan penatausahaan penggunaan dana bantuan
keuangan secara transparan dan tertib administrasi serta
dilakukan secara tepat waktu dan mutu;
d. mengendalikan pelaksanaan kegiatan;

e. melaporkan perkembangan Pelaksanaan Kegiatan kepada

Kepala Desa secara berkala;
 f. membuat laporan pertanggungjawaban Pelaksanaan Kegiatan
sesuai ketentuan yang berlaku dan disampaikan kepada
Gubernur Jawa Tengah;

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pelaksana Kegiatan

sebagaimana dimaksud Diktum KESATU bertanggung jawab dan
melaporkan hasilnya kepada Kepala Desa Dermasandi
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023
kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk
Peningkatan Sarana Prsarana Perdesaan.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Dermasandi

pada tanggal, 07 Februari 2022

KEPALA DESA DERMASANDI,

NURGIYANTO

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA DERMASANDI

 KECAMATAN PANGKAH KABUPATEN TEGAL
NOMOR : TAHUN 2022
TANGGAL : 07 Februari 2022

PENUNJUKAN PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN

KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH
DESA DERMASANDI KECAMATAN PANGKAH KABUPATEN TEGAL TAHUN 2023

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM

1. NURGIYANTO Kepala Desa Penanggung Jawab
2. ALI MASRUFI Kasi Kesra Pelaksana Kegiatan
3. MOH. TEGUH, SP Sekretaris Desa Koordinator PPKD
4. IBNU FAIZAL Kaur Keuangan Bendahara

KEPALA DESA DERMASANDI,

NURGIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

 KECAMATAN PANGKAH
DESA DERMASANDI
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NURGIYANTO
Jabatan : KEPALA DESA DERMASANDI
Alamat : Desa Dermasandi Kec. Pangkah Kab. Tegal
Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan
spesifikasi teknis dalam Rencana Penggunaan Dana yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi
JawaTengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa Dermasandi , 09 Februari 2022

KEPALA DESA DERMASANDI

.

NURGIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN PANGKAH
DESA DERMASANDI
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NURGIYANTO
Jabatan : KEPALA DESA DERMASANDI
Alamat : Desa Dermasandi Kec. Pangkah Kab. Tegal
Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana

prasarana perdesaan berupa Pengaspalan Jalan Desa yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami akan memperkerjakan warga
miskin di desa kami sebagaimana daftar terlampir.
Demikian keterangan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa Dermasandi , 09 Februari 2022

KEPALA DESA DERMASANDI

.

NURGIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN PANGKAH
DESA DERMASANDI
Sekretariat : Desa Dermasandi Kecamatan Pangkah Kode Pos 52471

DAFTAR CALON PEKERJA PADAT KARYA TUNAI

BANTUAN KEUANGAN PROVINSI JAWA TENGAH KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN SARPRAS PERDESAAN
KEGIATAN PENGASPALAN JALAN RW. 02

Jenis
Status Keterangan
No Nama Calon Pekerja Kelamin
(Mandor/Tukang/ Pekerja)
Lk Pr RTM Penganggur
1 Buruh tak terlatih  
2 Buruh tak terlatih  
3 Buruh tak terlatih  
4 Buruh tak terlatih  
5 Buruh tak terlatih  
6 Buruh tak terlatih  
7 Buruh tak terlatih  
8 Buruh tak terlatih  
9 Buruh tak terlatih  
10 Buruh terlatih  
11 Buruh terlatih  
12 Buruh terlatih  
13 Buruh terlatih  
14 Buruh terlatih  
15 Buruh terlatih  
16 Mandor  
17 Operator Terlatih  
18 Sopir  
Jumlah 14 4

Desa Dermasandi , 09 Februari 2022

KEPALA DESA DERMASANDI

.

NURGIYANTO