DOKUMEN

PRAKUALIFIKASI

Pengadaan
Jasa Konsultansi Perencanaan
Rehabilitasi Gedung Politeknik
Kota Madiun
Tahun Anggaran 2013

Lokasi :
Kota - Madiun
Nomor : 005/PTKWK/I/2013
Lampiran : 1 Berkas
Prihal : Pengantar Penyampaian Dokumen Prakualifikasi

Kepada
Unit Layanan Pengadaan Kota Madiun
Pokja 1 Gedung DPPKAD
Jl. Pahlawan No. 37 Madiun.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Soehartono, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk &
atas nama : PT. KIJANG WAHANA KREASI
Alamat : Ruko Permata Juanda Super blok A-72 Lt. 3
Jl. Raya Juanda – Sidoarjo.
Telepon : 031-8675725

Untuk mengikuti proses Pelelangan Pengadaan barang dan Jasa pada ULP Kota Madiun Tahun Anggaran 2013,
dengan ini kami sampaikan Dokumen Prakualifikasi :

Pekerjaan : Jasa Konsultansi Perencanaan Rehabilitasi Gedung Politeknik

Lokasi : Kota Madiun.
Tahun Anggaran : 2013.

Demikian surat pengantar ini kami buat untuk menjadikan maklum.

Sidoarjo, 21 Januari 2013

PT. KIJANG WAHANA KREASI

BAMBANG SOEHARTONO, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Soehartono, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk &
atas nama : PT. KIJANG WAHANA KREASI
Alamat : Ruko Permata Juanda Super blok A-72 Lt. 3
Jl. Raya Juanda – Sidoarjo.
Telepon : 031-8675725

Menyatakan bahwa Perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam di semua instansi [Link] surat
pernayataan ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 21 Januari 2013

PT. KIJANG WAHANA KREASI

BAMBANG SOEHARTONO, ST
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
PERENCANAAN REHABILITASI GEDUNG POLITEKNIK KOTA MADIUN
TAHUN ANGGARAN 2013.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Soehartono, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk &
atas nama : PT. KIJANG WAHANA KREASI
Alamat : Ruko Permata Juanda Super blok A-72 Lt. 3
Jl. Raya Juanda – Sidoarjo.
Telepon : 031-8675725

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh ULP Kota Madiun,
Tahun Anggaran 2013, maka dengan ini saya mrnyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/
kegiatan Perencanaan Rehabilitasi Gedung Politeknik Kota Madiun sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab..

Sidoarjo, 21 Januari 2013

PT. KIJANG WAHANA KREASI

BAMBANG SOEHARTONO, ST
Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertada tangan dibawah ini,

Nama : Bambang Soehartono, ST

Jabatan : Direktur Utama
Nomor Identitas : 12.1414.190359.0003

Bertindak untuk &

atas nama : PT. KIJANG WAHANA KREASI
Alamat : Ruko Permata Juanda Super blok A-72 Lt. 3
Jl. Raya Juanda – Sidoarjo.
Telepon : 031-8675725

Dalam rangka pengadaan Jasa Perencanaan Rehabilitasi Gedung Politeknik Kota Madiun Tahun Anggaran
2013, dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi. Kolusi dan Nepotisme ( KKN )

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini.

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menrima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Sidoarjo, 21 Januari 2012

PT. KIJANG WAHANA KREASI

BAMBANG SOEHARTONO, ST
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Soehartono, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk &
atas nama : PT. KIJANG WAHANA KREASI
Alamat : Ruko Permata Juanda Super blok A-72 Lt. 3
Jl. Raya Juanda – Sidoarjo.
Telepon / Fax : 031-8675725 / 8946031
Email : kwksidoarjo@[Link]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Surat Perintah Kerja berdasarkan Surat
Akta Notaris : I Made Arnaja,SH. No.30 Tanggal 31 Agustus 2000
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tdak sedang menjalani pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini,
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan,
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam.
7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1. Nama PT : PT. KIJANG WAHANA KREASI

2. Status (PT/CV/Firma : ( X ) Pusat ( ) Cabang

Koperasi/Perorangan )

3. A l a m a t : Ruko Permata Juanda Super blok A-72 Lt-3

Jl. Raya Juanda – Sidoarjo.
Telepon : 031-8675725
No. Fax : (031) 8946031 -8675732
E – mail : kwksidoarjo@[Link]

4. A l a m a t Kantor cabang :

Telepon :
No. Fax :
E – mail :
B. IJIN USAHA

[Link]
BIDANG PERENCANA
a. Nomor/Tanggal : 188.4/1813/404.3.11/2010 Tgl 03 Nop. 2010
b. Masa Berlaku Ijin Usaha : S/d Tgl 03 Nopemebr 2013
c. Instansi Pembei ijin usaha : DPU CK dan Tata Ruang Kab..Sidoarjo.
BIDANG PENGAWAS
[Link]/Tanggal : 188.4/1813/404.3.11/2010 Tgl 03 Nop. 2010
[Link] Berlaku Ijin Usaha : S/d Tgl 03 Nopemebr 2013
[Link] Pembei ijin usaha : DPU CK dan Tata Ruang Kab..Sidoarjo.
2. SBU
[Link]/Tanggal : 0046/INKINDO/13/3/11 Tgl 21 Maret 2011
[Link] Berlaku Ijin Usaha : S/d Tgl 21 Maret 2014
[Link] Pembei ijin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional.

C. IJIN LINNYA ( apabila disyaratkan )

[Link] Surat Ijin ........... : ................................ Tanggal .............................

[Link] Berlaku Ijin Usaha : ................................
[Link] Pembei ijin usaha : ................................

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian PT. KIJANG WAHANA KREASI
a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 05 Desember 1999
c. Nama Notaris : I Made Arnaja, SH di Surabaya

2. Akta perubahan terakhir

a. Nomor Akta : 17
b. Tanggal : 26 Nopember 2009
c. Nama Notaris : Maria Inviolata Trinaryati Ekwanti, SH di Sidoarjo

E. PENGURUS
1. Komisaris ( Untuk PT )
No.
Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 [Link], MM 010761.010941.51.13.428 Komisaris utama

2 [Link] 12.5612.120554.0001 Komisaris
Basuki Hermanto 23.5002.160555.0001 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 Bambang Soehartono, ST 12.1414.190359.0003 Direktur utama

2 Ir. Iwan Priyambodo 125611.250262.0001 Direktur
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Ir. Kusmajianto,MM 010761.010941.51.13.428 Malang 50%

2. [Link] 12.5612.120554.0001 Surabaya 25%
3. Basuki Hermanto 23.5002.160555.0001 Mataram 25%

2. P A J A K

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : [Link]-617.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
terakhir Nomor/Tanggal : Tahun 2011
Tanda Terima No.:643-010021363 Tgl:13 April 2012

3. Laporan Bulanan PPH/PPN

tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal : Bulan Desember 2012.
PPH Pasal - 21
No: S-01003848/WPJ.24/PPH2109/KP.1103/2013
Tgl. 17 -01 - 2013.

PPH Badan/Pasal-25.
No: 411126-PPH Psl 25/29 Badan
Tgl. 17 – 01 - 2013.

. PPN.
No: S-01038585/WPJ.24/PPN1111/KP.1103/2013
Tgl. 17 – 01 - 2013.

Bulan Nopember 2012.

PPH Pasal - 21
No: S-01052747/PPH2106/WPJ.24/KP.1103/2012
Tgl. 19 - 12 - 2012.

PPH Badan/Pasal-25.
No: 411126-PPH Psl 25/29 Badan
Tgl. 19 – 12 - 2012.

. PPN.
No: S-01052748/PPN1111/WPJ.24/KP.1103/2012
Tgl. 19 – 12 - 2012.

Bulan Oktober 2012.

PPH Pasal - 21
No: S-01043363/PPH2109/WPJ.24/KP.1103/2012
Tgl. 19 -11 - 2012.

PPH Badan/Pasal-25.
No: 411126-PPH Psl 25/29 Badan
Tgl. 19 – 11 - 2012.

. PPN.
No: S-01043369/PPN1111/WPJ.24/KP.1103/2012
Tgl. 19 – 11 - 2012.
G. Data Pengalaman Perusahaan ( 10 Tahun terakhir )

BIDANG BANGUNAN GEDUNG DAN ARSITEKTUR ( Perencanaan ):

No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai
Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n
1 [Link] Arsitekt Sidoarjo PU CK Sidoarjo 640/1193/K/ 23.286.000,- 4-9- 4-9-
Kantor PU ur 404.3.17/2004 2004 2004
CK Sda 2LT

2 [Link] Arsitekt Sidoarjo PU CK Sidoarjo 640/449/K/ 167.433.000,- 25-5- 25-5-

Baru Porong ur 404.3.17/2005 2005 2005
3 Lt

3 [Link] Arsitekt Surabaya PU CK Sidoarjo 640/250/K/40 59.390.000,- 06-01- 29-5-

b. Gedung ur 4.3.17/2006 2006 2006
SDN
[Link]

4 Perenc. GSG Arsitekt Surabaya Depkes/ Surbaya PL.[Link] 96.260.000,- 07-04- 07-05-
Dan Gedung ur [Link] .3.31 2007 2007
Adm BPFK Sby 07-04-2007
Sby 2 Lt

5 [Link] Arsitekt Sidoarjo PU CK Sidoarjo 640/795/404. 74.959.000,- 05-05- 05-06-

SDN Kec. ur 3.17/2007 2007 2007
Candi-Sda

6 [Link] Arsitekt Madiun DPU Madiun 050/PA/371/4 46.304.500,- 15-05- 23-06-

Kantor ur 01.109/2008 2008 2008
Gisperindag
Kota Madiun

7 Perenc. Arsitekt Pemkab. Beppeda PPU- 050/24.12h/S 220.906.000,- 6-8- 6-11-

Gedung ur Panajam Kalsel et- 2009 2009
Pasar Sepaku Paser Bapp/VIII/20
Utara 09

8 [Link]. Arsitekt Surabaya Badan Surabay PR.01.04.970. 55.700.000,- 18-6- 18-7-

Lab. Mikro ur POM a 06.10.6652 2010 2010
biologi
BBPOM

9 [Link] Arsitekt Kota Dikbudmu Madiun 050/PA/70/40 87.997.800,- 11-04- 25-05-

SMAN 6 ur Madiun dora Kota 1.104/2012 2012 2012
Kota madiun Madiun

10 [Link] Arsitekt Kota Dinkes Madiun 050/PA/75.3/ 46.226.000,- 21-05- 04-07-

Josenan, ur Madiun Kota 401.103/2012 2012 2012
Kota Madiun Madiun
BIDANG BANGUNAN GEDUNG DAN ARSITEKTUR Pengawasan ) :
No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai
Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n
1 [Link] Arsitekt Sukolilo- Depdiknas Surbaya 464.3/1.04/BP 42.543.000,- 12-8- 12-12-
[Link] ur Sby PLSP-ERG- 2005 2005
Pendidikan IV/PR/2005
Luar Sekolah
dan Pemuda

2 Pngwasan Arsitekt Sidoarjo PU CK Sidoarjo 640/551/ 77.862.000,- 01-06- 01-09-

[Link] ur 404.3.17/2006 2006 2006
Gedung SD

3 Pengwsan Arsitekt Keputih- Depdiknas Surabaya 7462/E/[Link]/L 35.300.000,- 10-8- 10-11-

[Link] ur Sbya Ditjen L/2006 2006 2006
[Link] BPPLSP
sekolah. [Link]

4 Pengwasn Arsitekt Surabaya PU CK Surbaya 181/441/TB/K/ 26.180.000,- 10-7- 10-10-

[Link] ur [Link] 112/2009 2009 2009
DPU CK
[Link]

5 Pngwasn Arsitekt Pacitan Bank Surbaya 047/035/[Link] 181.000.000,- 06-08- 28-02-

[Link] ur Jatim T/UM 2009 2010
Bank Jatim
[Link]

6 Pngwsn Gdg Arsitekt Sumenep Diknas Sumenep 03/SPK/WAS- 31.300.000,- 10-11- 10-12-
Rehab SD ur Sumenep SD/DAK/XI/2 2011 2011
011

7 Pngwsn Arsitekt Surabaya PU CK Surbaya 642/1985.8/436 19.356.425,- 10-08- 10-11-

Rehab Gd ur Kota Sby .6.2/2011 2011 2011
SDN Lidah
Kulon1 dan 2

8 Pengwsn Arsitekt Surabaya PU CK Surbaya 641/2120.20/43 21.627.430,- 24-08- 20-12-

[Link] ur Kota Sby 6.6.2/2011 2011 2011
Kantr
pemerintah

9 Pngwsan Arsitekt Madiun Dinkes Madiun 050/PA/267/40 35.200.000,- 30=08 28-11-

Pustu ur Kota 1.103/2012 -2012 2012
Kejuron Madiun
Kota Madiun
BIDANG JALAN / JEMBATAN (Perencanaan )

No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai

Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n
1 [Link] Sipil/Tr Lebong PU BM Lebong 620/178/K/B 83.750.000,- 01-11- 15-12-
bangan jalan ansporta Kab. M/DPU- 2008 2008
Poros si Lebong L/XI/2008
[Link]
2 Perencanaan Sipil/Tr Bangkal PU BM Bangkal 600/109/433. 37.750.000,- 10-03- 25-3-
Pemeliharaan ansporta an Kab. an 101/2006 2006 2006
Rutin Jalan si Bangkalan
Kabupaten
3 [Link] Sipil/Tr Malang PU BM 602.59/07.D/4 92.331.000,- 12-05- 12-07-
Peningkatan ansporta [Link] Malang 21/104/DAU/ 2006 2006
Dan Pemb si ng 2006
Jalan Paket-7

BIDANG JALAN / JEMBATAN (Pengawasan/Supervisi )

No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai

Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n
1 Supervisi Sipil/Tr Malang PU BM Malang 602.52/68- 96.426.000,- 07-09- 07-12-
Jalan Dan ansporta [Link] D/421/104/D 2006 2006
[Link] si ng AU/2006
ap

2 Pengawasan Sipil/Jal Nganjuk DPU Bina Nganjk 622/1697/411 49.711.000,- 21-7- 20-11-
Pemeliharan an Marga .207/2009 2009 2009
Jalan Cerme- Kab.
Berbek Nganjuk
Nganjuk

3 Pengawasan Sipil/Jal Lamong DPU BM Lamong 050/16/SPK/ 36.500.000,- 17-04- 13-09-

Pemeliharaan an an Lamongan an APBD/413.10 2012 2012
[Link] Kota 8/2012
Lamongan
BIDANG PENGAIRAN (Perencanaan )

No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai

Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n
1 Perenc.&Png Sipil/Pe [Link] PU Sidoarjo 602.l/267i/40 93.945.000,- 31-03- 30-07-
wsn Bantaran ngairan arjo Pengairan 4.3.18/2008 2008 2008
SungaiPaket-1 [Link]

2 Perenc.&Kajia Sipil/Pe Manis PU Kota Kota 050/PA/0112/ 39.819.000,- 23-01- 23-3-

n Drainase ngairan rejo- Madiun Madiun 401.109/2009 2009 2009
Kota Madiun Kota
Madiun

3 Perenc.&Kajia Sipil/Pe Patihan- PU Kota Kota 050/PA/4752/ 39.540.000,- 08-09- 08-11-

n Drainase ngairan Kota Madiun Madiun 401.109/2009 2009 2009
Kota Madiun Madiun

4 [Link]./ Sipil/Pe Tuban Dinas Tuban 602.1/27/PPK 39.600.000,- 07-04- 06-05-

Perbaikan ngairan Pertanian /414.057/201 2010 2010
[Link] [Link] 0

5 [Link]/ Sipil/Pe [Link] PU Sidoarjo 021/XI/404.3. 49.009.000,- 17-11- 196-

[Link] ngairan arjo Pengairan 13/2011 2011 12-
n dan Tanggul Sidoarjo 2011
Sungai Paket
III

6 [Link]. Sipil [Link] PU Sidoarjo 142/VII/404.3 49.500.000,- 10-07- 09-08-

Jaringan Pengair arjo Pengairan 13/2012 2012 2012
sekunder an [Link]
Paket-7 rjo

BIDANG PENGAIRAN (Pengawasan/Supervisi )

No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai

Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n
1 Pngwsn/Super Sipil/Pe Kota PU Kota Madiun 050/PA/6131/ 95.052.000,- 16-09- 15-12-
visi ngairan Madiun Madiun 401.109/2010 2010 2010
Normalisasi
Kali Sono
2 Pngwasan Sipil [Link] PU [Link] 167/VIII/404. 48.754.000,- 25-08- 24-11-
[Link] Pengair arjo Pengairan oarjo 313/2012 2012 2012
n irigasi sekun an [Link]
der – Paket 9 rjo
 BIDANG TATA LINGKUNGAN (Perencanaan )

No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai

Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n
1 [Link] Arsitekt Surabaya UNAIR Surbaya 2610/J03.11/ 49.500.000,- 5-5- 4-6-
ape Kampus B ur / LK/2008 2008 2008
Uniar Land
scape

2 Evaluasi Tata Lamong DLLAJ Surbaya 027/596/105/ 47.520..000,- 15-02- 29-03-

Manfaat Lingkun an [Link] 2008 2008 2008
Jembtn gan
Timbang

3 Perenc. IPAL Tata Surbaya Badan Surbaya PR.01.04.970. 95.636.000,- 28-06- 25-9-
Badan POM Lingkun POM 06.10.6948 2010 2010
gan

4 Kajian&Penyu Tata Bojoneg [Link] Jakarta 001/PKS/KO 161.500.000,- 08-07- 07-09-

sunan lingkun oro Media NSORSIUM- 2011 2011
UKL/UPL gan Energi WHK/VII/20
11

BIDANG TATA LINGKUNGAN (Pengawasan/Supervisi )

No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai
Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n
1 Pngwsn/Super Tata Loceret PU CK Nganju 622/5264.6/4 15.845.000,- 04-12- 14-12-
visi Lingkun – Nganjuk k 11.408/2007 2007 2007
[Link] gan/Per Nganjuk
Air bersih pipaan

[Link] Personalia (Tenaga Ahli tetap Badab Usaha )

No. Nama Tgl/Bln/Th Pendidikan Jabatan dlm Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

Lahir Proyek kerja(Thn) Keahlian Ijazah

TENAGA AHLI :
1 Mardji,ST 29-09-1958 S1 Sipil Ketua Tim 20 Sipil Terlampir
2 [Link] Indrasakti 01-09-1965 S1 Arsitek Ahli Arsitek 15 Arsitektur Terlampir
3 Widayanto,ST 11-05-1973 S1 Sipil Ahli Struktur 10 Struktur Terlampir
4 [Link] 01-07-1961 S1 Sipil Ahli Mektan 19 Mektan Terlampir
5 Afrizal. AL, ST 28-09-1958 S1 Electro Ahli ME 18 M/E Terlampir
6 Bambang Suhartono,ST 19-04-1959 S1 Sipil Ahli Estimasi 17 Sipil Terlampir
 I. Daftar Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mnedukung

Kapasitas Merk dan Tahun Kondisi saat Lokasi

No Jenis Peralatan Jumlah Ket.
Pada saat ini type buatan ini Saat ini

1 Meja/Kursi 12 set ½ Biro igna 2001 Baik Sidoarjo

2 Komputer PC 4 set P4/Core2 Intel 2008-10 Baik Sidoarjo
3 Note Book / Laptop 4 bh I3 Toshiba/Asus 2010-11 Baik Sidoarjo
4 Filing Cabinet 4 bh 4 Laci Elite 20-5 Baik Sidoarjo
5 Almari arsip 1 set 2 Pintu Elite 2000 Baik Sidoarjo
6 Meja rapat 2 bh 20 Org Elite 2002 Baik Sidoarjo
7 Rak gambar 1 unit 2 Pintu Elite 2002 Baik Sidoarjo
8 Mesin fotocopy 1 unit 400 Watt Canon 2005 Baik Sidoarjo
9 Faximile 1 bh Panasonic 2010 Jalan Sidoarjo
10 Camera Digital 2 bh 10 MP Canon 2010 Jalan Sidoarjo
11 Pesawat GPS 1 bh Topcon 2009 Baik Sidoarjo
12 Pesawat TS 1 bh Topcon 2007 Baik Sidoarjo
13 Pesawat Teodolit 1 bh Topcon 2008 Baik Sidoarjo
14 Pesawat Waterpas 1 bh Topcon 2008 Baik Sidoarjo
15 Printer A3 1 bh HP 2010 Baik Sidoarjo
16 Printer A4 4 bh Canon/Epson 2011 Baik Sidoarjo
17 Ploter 1 unit HP 2010 Baik Sidoarjo
18 Mobil minibus 1 unit 7 Org Toyota 2005 Baik Sidoarjo
19 Mobil pick Up 1 unit 1 Ton Toyota 2000 Jalan Sidoarjo
20 Spd motor 4 unit 2 org Honda 2004/09 Jalan Sidoarjo
21 Roll Meter 4 bh 50 meteran Lokal 2011 Baik Sidoarjo

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai

Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari
ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selam 2 ( dua ) tahun dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, 21 Januari 2013

PT. KIJANG WAHANA KREASI

BAMBANG SOEHARTONO, ST
Direktur Utama
 PENGALAMAN PERUSAHAAN
BIDANG PERENCANAAN / PENGAWASAN
BANGUNAN GEDUNG
Pengalaman Kerja Perusahaan ( 10 Tahun terakhir )

BIDANG BANGUNAN GEDUNG DAN ARSITEKTUR ( Perencanaan ):

No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai
Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n
1 [Link] Arsitekt Sidoarjo PU CK Sidoarjo 640/1193/K/ 23.286.000,- 4-9- 4-9-
Kantor PU ur 404.3.17/2004 2004 2004
CK Sda 2LT
2 [Link] Arsitekt Sidoarjo PU CK Sidoarjo 640/449/K/ 167.433.000,- 25-5- 25-5-
Baru Porong ur 404.3.17/2005 2005 2005
3 Lt
3 [Link] Arsitekt Surabaya PU CK Sidoarjo 640/250/K/40 59.390.000,- 06-01- 29-5-
b. Gedung ur 4.3.17/2006 2006 2006
SDN
[Link]
4 Perenc. GSG Arsitekt Surabaya Depkes/ Surbaya PL.[Link] 96.260.000,- 07-04- 07-05-
Dan Gedung ur [Link] .3.31 2007 2007
Admin Sby 07-04-2007
BPFK Sby
2 Lt
5 [Link] Arsitekt Sidoarjo PU CK Sidoarjo 640/795/404. 74.959.000,- 05-05- 05-06-
SDN Kec. ur 3.17/2007 2007 2007
Candi-Sda

6 [Link] Arsitekt Madiun DPU Madiun 050/PA/371/4 46.304.500,- 15-05- 23-06-

Kantor ur 01.109/2008 2008 2008
Gisperindag
Kota Madiun

7 Perenc. Arsitekt Pemkab. Beppeda PPU- 050/24.12h/S 220.906.000,- 6-8- 6-11-

Gedung ur Panajam Kalsel et- 2009 2009
Pasar Sepaku Paser Bapp/VIII/20
Utara 09

8 [Link]. Arsitekt Surabaya Badan Surabay PR.01.04.970. 55.700.000,- 18-6- 18-7-

Lab. Mikro ur POM a 06.10.6652 2010 2010
biologi
BBPOM

9 [Link] Arsitekt Kota Dikbudmu Madiun 050/PA/70/40 87.997.800,- 11-04- 25-05-

SMAN 6 ur Madiun dora Kota 1.104/2012 2012 2012
Kota madiun Madiun

10 [Link] Arsitekt Kota Dinkes Madiun 050/PA/75.3/ 46.226.000,- 21-05- 04-07-

Josenan, ur Madiun Kota 401.103/2012 2012 2012
Kota Madiun Madiun
BIDANG BANGUNAN GEDUNG DAN ARSITEKTUR Pengawasan ) :
No Nama Bid/Sub Lokasi Pemberi Tugas Ko ntrak Tgl Selesai
Paket Bid Nama Alamat No/Tgl Nilai(Rp.) Kontrk BA/ST
Pekerjaan Pekerjaa
n
1 [Link] Arsitekt Sukolilo- Depdiknas Surbaya 464.3/1.04/BP 42.543.000,- 12-8- 12-12-
[Link] ur Sby PLSP-ERG- 2005 2005
Pendidikan IV/PR/2005
Luar Sekolah
dan Pemuda

2 Pngwasan Arsitekt Sidoarjo PU CK Sidoarjo 640/551/ 77.862.000,- 01-06- 01-09-

[Link] ur 404.3.17/2006 2006 2006
Gedung SD

3 Pengwsan Arsitekt Keputih- Depdiknas Surabaya 7462/E/[Link]/L 35.300.000,- 10-8- 10-11-

[Link] ur Sbya Ditjen L/2006 2006 2006
[Link] BPPLSP
sekolah. [Link]

4 Pengwasn Arsitekt Surabaya PU CK Surbaya 181/441/TB/K/ 26.180.000,- 10-7- 10-10-

[Link] ur [Link] 112/2009 2009 2009
DPU CK
[Link]

5 Pngwasn Arsitekt Pacitan Bank Surbaya 047/035/[Link] 181.000.000,- 06-08- 28-02-

[Link] ur Jatim T/UM 2009 2010
Bank Jatim
[Link]

6 Pngwsn Gdg Arsitekt Sumenep Diknas Sumenep 03/SPK/WAS- 31.300.000,- 10-11- 10-12-
Rehab SD ur Sumenep SD/DAK/XI/2 2011 2011
011

7 Pngwsn Arsitekt Surabaya PU CK Surbaya 642/1985.8/436 19.356.425,- 10-08- 10-11-

Rehab Gd ur Kota Sby .6.2/2011 2011 2011
SDN Lidah
Kulon1 dan 2

8 Pengwsn Arsitekt Surabaya PU CK Surbaya 641/2120.20/43 21.627.430,- 24-08- 20-12-

[Link] ur Kota Sby 6.6.2/2011 2011 2011
Kantr
pemerintah

9 Pngwsan Arsitekt Madiun Dinkes Madiun 050/PA/267/40 35.200.000,- 30=08 28-11-

Pustu ur Kota 1.103/2012 -2012 2012
Kejuron Madiun
Kota Madiun

Sidoarjo, 21 Janurai 2013

PT. KIJANG WAHANA KREASI

BAMBANG SOEHARTONO, ST
Direktur Utama
 DAFTAR TENAGA YANG DIUSULKAN
PADA PERENCANAAN GEDUNG KANTOR DINAS PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN,PEMUDA DAN OLAH RAGA KOTA MADIUN
TAHUN ANGGARAN 2013

No. Nama Tgl/Bln/Th Pendidikan Jabatan dlm Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

Lahir Proyek kerja(Thn) Keahlian Ijazah

TENAGA AHLI :
1 Mardji,ST 29-09-1958 S1 Sipil Ketua Tim 20 Sipil Terlampir
2 [Link] Indrasakti 01-09-1965 S1 Arsitek Ahli Arsitek 15 Arsitektur Terlampir
3 Widayanto,ST 11-05-1973 S1 Sipil Ahli Struktur 10 Struktur Terlampir
4 [Link] 01-07-1961 S1 Sipil Ahli Mektan 19 Mektan Terlampir
5 Afrizal. AL, ST 28-09-1958 S1 Electro Ahli ME 18 M/E Terlampir
6 Bambang Suhartono,ST 19-04-1959 S1 Sipil Ahli Estimasi 17 Sipil Terlampir

Sidoarjo, 21 Januari 2013

PT. KIJANG WAHANA KREASI

BAMBANG SOEHARTONO, ST
Direktur Utama