Borang Portofolio Kasus Kegawat Daruratan

Topik : DHF (Dengue Haemoragic Fever)

Tanggal (kasus) : 20 Desember 2018 Presenter : dr. Hanik LN
Tanggal Presentasi : April 2019 Pendamping : dr. Lisyati
Tempat Presentasi : RSUD dr. Soeratno Gemolong, Sragen
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka √
□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak √ □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Deskripsi : Anak laki-laki, 11 th, demam sejak 4 hari SMRS
Mengetahui penegakan diagnosis dan penatalaksanaan kegawatdaruratan
Tujuan :
DHF
Bahan Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Cara Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi √ □ E-mail □ Pos
Data Pasien : An. S, 11 tahun No. Registrasi : 017713
Nama Klinik: IGD RSUD [Link] Gemolong Telp : -
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS, naik turun, sudah minum obat
penurun panas namun belum membaik. Demam memberat jika malam hari. Keluhan disertai
dengan nyeri perut ulu hati hilang timbul sejak 2 hari SMRS. Mual (+), muntah (-), batuk (-),
sesak napas (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), kejang (-). Lemas (+), pusing (+). BAK dbn.
BAB hitam (-), BAB terakhir 2 hari SMRS, dbn.
2. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-)
Riwayat transfusi darah sebelumnya (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit Ginjal (-)
3. Riwayat Keluarga :
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)
Riwayat tetangga dengan DBD (+)
4. Riwayat Sosial-Ekonomi :
 Pasien seorang pelajar yang saat ini tinggal bersama ayah, ibu serta kakaknya. Biaya
pengobatan dengan BPJS PBI.
5. Pemeriksaan Fisik:
1. Status Generalis
 Keadaan Umum: Composmentis GCS 15 (E4V5M6), tampak lemas
 Tanda-Tanda Vital:
TD: - N: 90 x/menit, reguler, kuat angkat
RR: 24 x/menit, t: 36℃ , SpO2: 97 %
BB: 30 kg
 Keadaan Tubuh:
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Sianosis (-), kering (-)
Hidung : Discharge (-/-)
Leher : Nyeri tekan (-), pembesaran nnll. (-)
Thoraks :
Cor: I: Ictus cordis tak tampak
P: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm dari LMCS
P: Konfigurasi jantung dalam batas normal
A: Bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)
Pulmo: I: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Sonor seluruh lapangan paru
A: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : I: Datar
A: Bising usus (+) normal
P: Timpani (+)
P: Nyeri tekan (+) epigastric, hepar/lien tak teraba membesar

Ekstremitas : Superior Inferior

 Pucat : -/- -/-
Oedema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Capp. Refill : <2”/<2” <2”/<2”

6. Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13.4 gr % 13-16
Hematokrit 38.1 % 40-48
Leukosit 1.600 /mm3 5.000-10.000
Eritrosit 5.00 juta/mm3 4.5-5.5
Trombosit 72.000 /mm3 150.000-400.000

7. Penatalaksanaan:
Medikamentosa
 IVFD Asering 30 tpm makro
 Inj, Paracetamol 300 mg/8 kp (jika t > 37.5℃ )
 Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
 Po. Laprosin syr 3xC I
Konsul dr. Aris, Sp.A:
 Terapi lanjut
 Cek Darah Rutin besok (21 Desember 2018)
 Tanggal Problem/Dx Subjektif Objektif Terapi
21 Des 2018 Obs Febris Demam (-), KU:  IVFD Asering 30 tpm makro
H+5 pusing (+), lemas Kesadaran Composmentis  Inj, Paracetamol 300 mg/ kp
dd/ DHF gr I sedikit berkurang, TTV: (jika t > 37.5℃ )
mual (-), muntah N: 92 x/menit  Po. Laprosin syr 3xC I
(-), mimisan (-), RR: 22 x/menit  Cek DR Rutin besok (22 Des
gusi berdarah (-) t: 36.5 ℃ 2018)
Lab:
Pemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal
n
Hemoglobin 13.4 gr % 13-16
Hematokrit 39 % 40-48
Leukosit 4.700 /mm3 5.000-10.000
Eritrosit 5.00 juta/mm3 4.5-5.5
Trombosit 96.000 /mm3 150.000-400.000

22 Des 2018 Obs Febris Demam (-), KU:  IVFD Asering 30 tpm makro
H+6 pusing (+) Kesadaran Composmentis  Inj, Paracetamol 300 mg/ kp
dd/ DHF gr I kadang-kadang, TTV: (jika t > 37.5℃ )
 lemas (-),mual (-), N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, t: 36.5 ℃  Po. Laprosin syr 3xC I
muntah (-), Lab:  Cek DR Rutin besok (23 Des
mimisan (-), gusi Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal 2018)
berdarah (-) Hemoglobin 13 gr % 13-16
Hematokrit 38.3 % 40-48
Leukosit 4.600 /mm3 5.000-10.000
Eritrosit 5.2 juta/mm3 4.5-5.5
Trombosit 134.000 /mm3 150.000-400.000

23 Des 2018 Obs Febris Keluhan (-) KU:  IVFD Asering 30 tpm makro
H+7 Pasien dan Kesadaran Composmentis  Inj, Paracetamol 300 mg/ kp
dd/ DHF gr I keluarga pasien TTV: (jika t > 37.5℃ )
mengatakan ingin N: 92 x/menit, RR: 22 x/menit, t: 36.5 ℃  Po. Laprosin syr 3xC I
pulang. Lab:  Program BLPL
Pemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal
n
Hemoglobin 13.7 gr % 13-16
Hematokrit 37.6 % 40-48
Leukosit 5.200 /mm3 5.000-10.000
Eritrosit 5 juta/mm3 4.5-5.5
Trombosit 152.000 /mm3 150.000-400.000
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus
dengue, termasuk dalam kelompok B Arthropod borne virus (Arboviruses) yang sekarang
dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae dan memiliki 4 jenis serotipe yaitu Den-
1, Den-2, DEN-3 dan Den-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap
serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi terhadap serotipe lain kurang, sehingga tidak
dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain.1,2
Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue,
yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui
gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies
yang lain dapat juga menularkan virus ini. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus
dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Virus kemudian
berkembang biak dalam tubuh nyamuk yang terutama ditemukan pada kelenjar liurnya dalam
waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada
manusia pada saat gigitan berikutnya. Pada manusia, virus memerlukan waktu 4-6 hari
(intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan sakit. Penularan dari manusia kepada
nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami
viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.1
Virus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. Maka
demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai penjamu
(host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat
tergantung pada daya tahan penjamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan
dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin
berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian.1
Terdapat kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah yang mengakibatkan hal
sebagai berikut :
 Kompleks virus-antibodi akan mengaktivasi sistem komplemen yang berakibat
dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a. C5a akan menyebabkan meningginya
permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel
dinding tersebut,suatu keadaan yang amat berperan pada terjadinya renjatan.
 Timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan ADP akan menimbulkan metamorfosis.
Trombosit yang mengalami kerusakan metamorfosis akan dimusnahkan oleh sistem
retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia dan hebat dan perdarahan.
 Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat akhir terjadinya
pembekuan intravaskular yang meluas. Dalam proses aktivasi ini, plasminogen akan
menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan penghancuran
fibrin menjadi fibrin degradation product. Disamping itu aktivasi akan merangsang
sistem kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh
darah.3,4
Menurut WHO tahun 1997, Demam Berdarah Dengue diklasifikasikan ke dalam 4
derajat yaitu :
1. Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan
adalah uji torniquet.
2. Derajat II : Seperti derajat I namun disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan
lain.
3. Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit
dingin dan lembab dan anak tampak gelisah.
4. Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak
terukur 1,3

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF DAN HOLISTIK

Pengelolaan Secara Komprehensif
Sesuai dengan prinsip pengelolaan pasien secara komprehensif dan holistik, maka pada
pasien tidak hanya diperhatikan dari segi kuratifnya saja, tetapi dikelola secara keseluruhan
yang meliputi upaya promotif, preventif, dan rehabilitatif. Upaya promotif dan preventif
dilakukan agar anak tidak sakit, sedangkan upaya kuratif dan rehabilitatif dilakukan agar
anak sembuh atau kembali pada lingkungannya semula dengan memperhatikan faktor
psikososial anak.5
1. Kuratif
Adalah upaya untuk mendiagnosis seawal mungkin dan mengobati secara tepat dan
rasional terhadap individu yang terserang penyakit.5 Upaya kuratif yang dilakukan pada
penderita ini meliputi:
 Suportif dan medikamentosa
Pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma
sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan.
Pemilihan cairan untuk penderita DBD derajat II dengan peningkatan hematokrit,
menurut pedoman tatalaksana dari WHO diberikan infus RL/NaCl 0,9 % atau
Dekstrosa 5 % dalam RL/NaCl 0,9 % sejumlah 6-7 ml/kgBB/Jam. Setiap 6 jam
dimonitor tanda vital dan kadar hematokrit serta trombosit. Kemudian di evaluasi
12-24 jam.
2. Preventif
Pencegahan dalam arti luas tidak hanya terbatas dituhukan terhadap seseorang yang sehat
tetapi dapat pula ditujukan kepada seseorang yang sakit. Maksud dari pencegahan
tersebut merupakan tindakan untuk mencegah timbulnya atau mencegah terjangkitnya
suatu penyakit dan mencegah keparahan suatu penyakit. Ada tiga tingkat upaya
pencegahan yang dapat dilakukan yaitu pencegahan primer, sekunder dan tertier.
Pencegahan primer merupakan tingkat pencegahan awal untuk menghindari atau
mengatasi faktor resiko. Pencegahan sekunder untuk deteksi dini penyakit sebelum
penyakit menimbulkan gejala yang khas. Pencegahan tertier dengan melakukan tindakan
klinis untuk mencegah kerusakan lebih lanjut atau mengurangi komplikasi setelah
penyakit tersebut diketahui.5
Terdapat beberapa upaya preventif yang perlu diedukasikan kepada orangtua
yaitu:
1. Pada saat anak demam, ukur dengan termometer, bila suhu tubuh anak diatas
37,5oC segera kompres anak dengan kain hangat. Beri obat penurun panas
yang mengandung parasetamol pada anak yang panasnya terus meningkat,
meskipun dengan kompres.
2. Segera bawa anak ke dokter atau klinik untuk mendapat pertolongan lebih
lanjut apabila demam tidak kunjung turun.
3. Promotif
Merupakan upaya yang dilakukan dengan memberikan edukasi atau penyuluhan yang
bertujuan untuk merubah kebiasaan yang kurang baik dalam masyarakat agar berperilaku
sehat dan ikut serta berperan aktif dalam bidang kesehatan. Dalam kasus ini, upaya
promotif yang dapat dilakukan yaitu:
1. Pengetahuan mengenai DBD dan pencegahannya
a. Penjelasan penyakit DBD
Penyebab dari penyakit ini adalah virus dengue yang ditularkan melalui
perantaraan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk tersebut hitam berbintik-bintik
putih di seluruh tubuh dan kaki, berkeliaran pada waktu siang sampai sore hari
yaitu kurang lebih pukul 10.00 sampai pukul 17.00 dan lebih suka pada tempat
genangan air yang bersih. Dijelaskan pula bahwa penyakit tersebut berbahaya
karena dapat menyebabkan kematian apabila terjadi syok.
b. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk dengan cara
pemasangan kasa nyamuk sehingga nyamuk tidak akan masuk ke rumah dan
menggunakan mosquito repellent atau insektisida bentuk spray.
c. Pemberantasan vektor jangka panjang atau pemberantasan sarang nyamuk
(PSN)
- Menutup tempat-tempat penyimpanan air
- Mengubur barang-barang bekas seperti kaleng, botol atau ban bekas serta semua
barang bekas yang memungkinkan nyamuk bersarang.
- Menguras bak mandi / tempat menampung air.
d. Menggunakan bahan kimia (abate pada tempat penyimpanan air dan fogging)
[Link] kebutuhan dasar anak untuk tumbuh kembang yang meliputi:
o Asuh: memenuhi kebutuhan dasar (pangan, papan, perawatan kesehatan dasar,
pengobatan yang layak) dan memenuhi kebutuhan tambahan (bermain).
o Asih: memberi rasa aman dan nyaman, dilindungi dan diperhatikan (minat,
keinginan dan pendapat anak), diberi contoh (bukan dipaksa), dibantu, diberi
dorongan, dihargai, penuh kegembiraan serta koreksi (bukan ancaman/
hukuman)
o Asah: memberikan stimulasi emosional-sosial, kognitif, kreativitas,
kemandirian, kepemimpinan moral dan mental.
4. Rehabilitatif
Adalah upaya untuk membantu anak terhadap ketidakmampuannya dengan berbagai
usaha agar anak tersebut sedapat mungkin kembali pada lingkungannya baik
lingkungan sosial maupun keluarga. Untuk menjaga anak tetap sehat, maka orang tua
diberitahu untuk menjaga kualitas dan kuantitas gizi anak sehari-hari di rumah agar
 kebutuhan gizi anak tetap terpenuhi dengan baik dan anak memiliki daya tahan tubuh
yang baik.
Pengelolaan Secara Holistik
Lingkungan fisiko-bio-psiko-sosial merupakan lingkungan yang mempengaruhi
tumbuh kembang seorang anak dalam menuju kedewasaan dengan kualitas hidup yang
baik, yang meliputi lingkungan fisik, biologis, dan psikososial. Lingkungan fisik adalah
lingkungan yang berhubungan dengan alam, iklim, tempat tinggal, dan lingkungan sekitar.
Sedangkan lingkungan biologis adalah yang berhubungan dengan makhluk hidup seperti
manusia, hewan, tumbuhan, parasit, dan virus. Adapun aspek psikososial adalah aspek yang
berkaitan dengan emosi, sikap, pengetahuan, perilaku, keterampilan, nilai-nilai sosial
budaya, kepercayaan, dan adat istiadat di lingkungan sekitar anak.5
Selain pengelompokkan di atas, lingkungan juga dibagi menjadi 4 kelompok dalam
kaitannya dengan pengelolaan tumbuh kembang anak. Lingkungan tersebut antara lain :
1. Lingkungan mikro
Berupa interaksi anak dengan ibu atau pengasuhnya. Ibu atau pengasuh berperan
dalam pendidikan, gizi, imunisasi, dan pengobatan sederhana pada anak. Ibu adalah
orang pertama di rumah yang memegang peranan penting terhadap proses tumbuh
kembang anak dan perawatan anak ketika anak sakit. Rendahnya pengetahuan ibu
tentang kesehatan juga mempengaruhi sikap yang diambil ketika anak sakit, seperti
usaha mengobati sendiri. Pengetahuan ibu mengenai kesehatan yang kurang juga
menyebabkan kurangnya perhatian terhadap makanan dan tumbuh kembang anak.
2. Lingkungan mini
Berupa interaksi anak dengan anggota keluarga lain, keadaan rumah, dan suasana
rumah dimana anak tinggal.
- Interaksi dengan anggota keluarga
Keluarga yang tinggal serumah dengan pasien adalah ayah, ibu, nenek, dan seorang
kakak. Anak dan kakaknya masih bersekolah dan bermain bersama saat pulang
sekolah atau di rumah. Diberikan edukasi agar orangtua dapat menyeimbangkan
antara kasih sayang yang diberikan kepada kedua anaknya. Anak dilatih sejak dini,
untuk menghormati ayah, ibu, nenek, dan saudaranya, seperti panggilan dan
perilaku yang sopan, sehingga tercipta suasana yang kondusif di lingkungan
rumah, untuk tumbuh kembang anak yang optimal.
3. Lingkungan meso
 Berupa interaksi anak dengan tetangga, teman-teman sepermainan dan di sekolah,
pendidikan anak di sekolah, suasana lingkungan sekitar, dan tersedianya pelayanan
kesehatan.
- Interaksi dengan tetangga
Mengedukasikan orangtua untuk mulai memperkenalkan anak dengan teman-
teman sebayanya di lingkungan tempat tinggal.
- Interaksi dengan teman-teman sepermainan dan di sekolah
Mengedukasikan orangtua untuk agar anak menjalin hubungan yang baik dengan
guru dan teman-teman di sekolahnya.
- Jarak daerah tempat tinggal terjangkau dengan sarana pelayanan kesehatan.
4. Lingkungan makro
Merupakan lingkungan yang meliputi wilayah yang lebih luas. Meliputi
kebijakan pemerintah, sosial, budaya masyarakat, dan lembaga non pemerintahan
yang ikut andil dalam usaha tumbuh kembang anak yang optimal.5
- Pengadaan program pemberantasan sarang nyamuk yang dilakukan oleh
pemerintah.
- Keluarga mampu mengenalkan dan mengajarkan anak mengenai sosial budaya
dan norma yang berlaku di masyarakat.
- Pentingnya pemerintah memperhatikan tata kota dan daerah pemukiman
penduduk, guna meningkatkan kesehatan warga dan mencegah penyakit menular.
Rumah pasien berada di daerah dengan kepadatan penduduk yang tinggi.

PROGNOSIS
Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, Demam Dengue
maupun Demam Berdarag Dengue jarang menimbulkan kematian. Kematian hanya dijumpai
pada waktu adanya pendarahan berat, syok yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang
berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan
lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu
pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan
organ lain.
 DAFTAR PUSTAKA

1. SRH Hadinegoro, Soegeng Soegijanto, Suharyono Wuryadi, Thomas Suroso.

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan RI,
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan 2006:1-
63.
2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Vol 2. Ed 3.
Jakarta: Media aesculapius. 2000: 419-27.
3. Soemarmo S. Infeksi dan Penyakit Tropik Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi Virus
Dengue Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FK UI 2008: 155-181.
4. Staf Pengajar IKA FK UI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2. Jakarta: Bagian Ilmu
Kesehatan Anak FK UI 2007: 607-621.
5. Hendriani Selina, Fitri Hartanto, Farid Agung R. Stimulasi, Deteksi Dini, dan Intervensi
Tumbuh Jembang Anak dalam Buku Ilmu Kesehatan Anak. Semarang : Badan Penerbit
Undip. 2011.