PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIKEUSIK
DESA CIKIRUHWETAN
Jln. Cikeusik – Binuangeun Km. 15 Kp. Babakan Bandung Kode Pos 42286
SURAT KETERANGAN IZIN RAME-RAME
Nomor : 302 / 060-Ds/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikiruhwetan Kecamatan Cikeusik
kabupaten Pandeglang menerangkan bahwa :
Nama lengkap : NANDA
No. KTP :
Tempat Tgl. Lahir : Serang, 28 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Serang
Serang Banten
nama tersebut diatas sebagai penanggung jawab kegiatan:
Acara : Hiburan dan Pasar Malam
Jenis Rame-rame : Korsel
Tempat : Kp. Babakan Bandung Rt/Rw. 001/002
Waktu : Selasa, 19 Mei 2105 sampai dengan Kamis, 18 Juni 2015
dengan ini kami memberikan izin dengan catatan :
1. Mendapatkan persetujuan dari masyarakat lingkungan.
2. Tidak mengundang hal-hal yang tidak diinginkan ( hal yang menyangkut kriminal ).
3. Apabila timbul hal-hal yang tidak diinginkan maka acara harus segera dihentikan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Cikiruhwetan, 19 Mei 2015
Pjs. Kepala Desa
Cikiruhwetan, 13 Cikiruhwetan
Oktober 2014
[Link] Desa Cikiruhwetan
DIDI HUMAEDI
NIP. 198210012009061001
NIP. 198210012009061001
NIP. 198210012009061001
Mengetahui :
Reg No : Reg No :
Tanggal : Tanggal :
Camat Cikeusik DANRAMIL Cikeusik
___________________ ___________________
NIP. NIP.
NIP. 198210012009061001 NIP. 198210012009061001
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIKEUSIK
DESA CIKIRUHWETAN
Jln. Cikeusik – Binuangeun Km. 15 Kp. Babakan Bandung Kode Pos 42286
SURAT KETERANGAN IZIN RAME-RAME
Nomor : 302 / 008 – Ds / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikiruhwetan Kecamatan Cikeusik
kabupaten Pandeglang menerangkan bahwa :
Nama lengkap : H. ADI SANUDIN
No. KTP :-
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Babakan Bandung RT.003 RW.002 Desa Cikiruhwetan
Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang
nama tersebut diatas sebagai penanggung jawab kegiatan:
Acara : Pengajian
Jenis Kegiatan : Siraman Rohani
Tempat : Kp. Babakan Bandung RT.003 RW.002 Desa Cikiruhwetan
Waktu : Rabu, 07 Oktober 2015
dengan ini kami memberikan izin dengan catatan :
1. Mendapatkan persetujuan dari masyarakat lingkungan.
2. Tidak mengundang hal-hal yang tidak diinginkan ( hal yang menyangkut kriminal ).
3. Apabila timbul hal-hal yang tidak diinginkan maka acara harus segera dihentikan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Cikiruhwetan, 02
13 Oktober 2015
2014
a.n.
[Link]
Kepala Desa Cikiruhwetan
u.b. Sekretaris
Kaur Umum
NIP. 198210012009061001
RIKI REPANGGA
NIP. 198210012009061001