PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

KECAMATAN BUNGKU TIMUR

DESA NAMBO
Alamat: Jln. Trans. Sulawesi Desa Nambo

SURAT KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR : /593.2/X/2021
TANGGAL : 28 OKTOBER 2021

ATAS NAMA :

SRI RATNA
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
KECAMATAN BUNGKU TIMUR
Alamat : Kolono, Kec. Bungku Timur Kab. Morowali 94673

SURAT PENYERAHAN
NOMOR : /593.1/X/2021

Pada hari ini, Jumat tanggal duapuluh delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu duapuluh satu,
telah mengahadap kepada saya, SUKMAN GAMAL, SP, selaku Camat / Kepala Wilayah
Kecamatan Bungku Timur berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi
Tengah pada tanggal 27 Januari 1993 Nomor : 592.2/33/1993, tentang bentuk dan isi Surat
Penyerahan Hak Penguasaan Tanah, yang belum terdaftar.

I. Nama : UNO
Umur : 52 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
TempatTinggal : Desa Nambo, Kec. Bungku Timur [Link].
Dalam hal ini masing-masing bertindak untuk diri sendiri
Selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA” yang menyerahkan.

II. Nama : SRI RATNA

TTL : 31 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Tempat Tinggal : Desa Nambo Kec. Bungku Timur Kab. Morowali

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri,

Selanjutnya disebut“ PIHAK KEDUA” yang menerima penyerahan PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan dihadapan Camat Bungku Timur. Dengan disaksikan
oleh :

1. Saudara : SUMBE S. (Kepala Desa NAMBO )

2. Saudara : AMRUN ( Saudara Bapak UNO )
Bahwa PIHAK PERTAMA yang menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima penyerahan tersebut dari PIHAK PERTAMA yaitu sebidang tanah Desa
dan tanaman yang ada diatasnya tanpa kecuali.
Hak penguasaan atas tanah Negara bekas tanah Swapraja yang dikuasai sejak tahun 2018
yang terletak di :

Propinsi : Sulawesi Tengah

Kabupaten : Morowali
Kecamatan : Bungku Timur
Desa/Kelurahan : Nambo
Jalan : -
Adapun luas bidang tanah Desa yang dimaksud dalam Surat penyerahan ini kurang lebih 375 M2
(Tiga Ratus tujuh puluh lima Meter Persegi) Gambar kasar yang dibuat PIHAK PERTAMA
(terlampir) dengan batas-batas sebagai berikut :
Dengan batas – batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Tanah Milik YANSIR

Sebelah Timur dengan : Tanah Milik YANSIR
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik UNO
Sebelah Barat dengan : Tanah Milik UNO
Selanjutnya penyerahan hak penguasaan / garapan atas tanah desa yang, meliputi pula hak atas
tanah dan tanaman.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa penyerahan ini dilakukan dengan
pembayaran ganti rugi berupa uang sebesar Rp. 20.000.000 (Dua Puluh Juta Rupiah ) oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
Penyerahan yang dimaksud dalam surat penyerahan ini dengan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal – 1

Mulai hari ini objek penyerahan yang diuraikan dalam surat penyerahan ini menjadi PIHAK
KEDUA dan segala keuntungan yang didapat dari, dan segala kerugian / beban atas objek
penyerahan tersebut menjadi hak / tanggungan PIHAK KEDUA.

Pasal – 2

PIHAK PERTAMA menjamin bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwenang melakukan
penyerahan / pelepasan hak atas tanah dan tanaman tersebut belum pernah diserahkan dengan
cara apapun kepada pihak lain serta bebas dari suatu sitaan, tidak terikat sebagai jaminan dan
tidak tersangkut dalam suatu sengketa dan beban-beban lainnya.

Pasal – 3
PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA, baik sekarang maupun kemudian hari, bahwa
PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan mengenai tanah desa dan tanaman
tersebut, dengan demikian semua tuntutan dan gugatan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
PIHAK PERTAMA.

Pasal – 4
Semua syarat yang berhubungan dengan penguasaan tanah desa dan tanaman tersebut diserahkan
kepada PIHAK KEDUA, dengan surat – surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan
PIHAK PERTAMA.

Pasal – 5
Apabila terdapat perbedaan luas tanah desa yang diserahkan dengan hasil pengukuran resmi oleh
Kantor Pertanahan setempat, malka kedua belah pihak mengakui . menerima hasil pengukuran
luas instansi tersebut.

Pasal – 6
Segala biaya yang berhubungan dengan pembuatan surat penyerahan ini di bayar oleh PIHAK
KEDUA.
 Pasal – 7

Demikian Surat penyerahan ini untuk menjadi bukti para pihak, dibuat dihadapan saksi yang
namanya disebutkan dimuka dan setelah dibacakan dan dijelaskan isinya oleh saya, maka surat
penyerahan ini ditandatangani atau dibubuhi cap jari oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Kepala Desa, Saksi-Saksi dan saya Kepala Wilayah Kecamatan Bungku Timur.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MATERAI
60000

SRI RATNA UNO

Saksi I Saksi II

SUMBE S. AMRUN

Mengetahui :
CAMAT BUNGKU TIMUR,

SUKMAN GAMAL, SP
NIP.197107032006041031
 GAMBAR KASAR BATAS TANAH

Tanah hak : Penguasaan / Garapan / Milik

Yang memindahkan hak : PIHAK PERTAMA
Nama : UNO.
Tempat tinggal : Desa Nambo. Kec. Bungku Timur Kab. Morowali

Yang Menerima hak : PIHAK KEDUA

Nama : SRI RATNA
Alamat : Desa Nambo, Kec. Bungku Timur Kab. Morowali

Luas tanah yang dipindahkan/diserahkan kurang lebih lebih 375 m2 (Tiga ratus tujuh puluh
lima Meter Persegi ) yang terletak di
Propinsi : Sulawesi Tengah
Kabupaten : Morowali
Kecamatan : Bungku Timur
Desa/Kelurahan : NAMBO

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Tanah Milik YANSIR.

Sebelah Timur dengan : Tanah Milik YANSIR.
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik UNO
Sebelah Barat dengan : Tanah Milik UNO

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MATERAI
6000

SRI RATNA UNO

Saksi I Saksi II

AMRUN AHMAR

Mengetahui :
CAMAT BUNGKU TIMUR,

SUKMAN GAMAL, SP
NIP. NIP.197107032006041031
 SURAT PERNYATAAN TANDA BATAS

Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini benar, berbatasan dengan tanah dari
Sdr. SRI RATNA, serta pihak kamitidak merasa berkeberatan atas penempatan tanda batas
tersebu.

Demikian Surat Pernyataan Tanda Batas ini kami tanda tangani sewaktu badan sehat dan
pikiran waras, tanpa paksaan dari pihak lain dan dapat digunakan dimana perlunya.

YANG BERBATASAN :

1. UTARA 2. TIMUR

YANSIR YANSIR

3. SELATAN 4. BARAT

UNO UNO

MENGETAHUI :
Kepala Desa Nambo

SUMBE S.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RATNA
TTL : 31 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Desa Nambo Kec. Bungku Timur Kab. Morowali

Benar saya memiliki sebidang tanah terletak di Desa Nambo, Kecamatan Bungku Timur
Kabupaten Morowali.
Tercatat dalam SPPT Nomor :
Dengan luas kurang lebih : 375 M2 (Tiga ratus tujuh puluh lima Meter Persegi)

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Tanah Milik YANSIR

Sebelah Timur dengan : Tanah Milik YANSIR
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik UNO
Sebelah Barat dengan : Tanah Milik UNO

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan / dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum disertifikasikan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui.

Nambo, 28 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
60000

SRI RATNA
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
KECAMATAN BUNGKU TIMUR
DESA NAMBO
Alamat:Jl. TTrans Sulawesi, Desa Nambo Kec. Bungku Timur [Link] 94673

SURAT KETERANGAN PEROLEHAN TANAH

NOMOR : 593.2/ /NMB/X/2021
Kepala Desa Nambo, Kecamatan Bungku timur Kabupaten Morowali menerangkan bahwa:

Nama : SRI RATNA

Umur : 31 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Desa Nambo, Kec. Bungku Timur Kab. Morowali

Benar nama tersebut di atas telah memperoleh sebidang tanah dengan cara ganti rugi Sebesar
Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) kepada Sdr. UNO, tanah tersebut terletak di Desa
Nambo, Kecamatan Bungku Timur Kabupaten Morowali seluas ± 375 M2 (Tiga ratus tujuh
puluh lima Meter Persegi), yang dikuasai langsung (bekas tanah swapraja). Adapun perolehan
tanah dimaksud menurut pengakuan yang bersangkutan terjadi pada tahun 2018

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Tanah Milik YANSIR

Sebelah Timur dengan : Tanah Milik YANSIR
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik UNO
Sebelah Barat dengan : Tanah Milik UNO
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
2. Tanah tersebu ttidak pernah diperjual belikan / dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum disertifikasikan

Demikian Surat Keterangan Perolehan tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di : Nambo
PadaTanggal : 28 Oktober 2021

KEPALA DESA NAMBO,

SUMBE S.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
KECAMATAN BUNGKU TIMUR
DESA NAMBO
Alamat :Jl. Trans Sulawesi, Desa Nambo Kec. Bungku Timur Kab. Morowali 94673

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

NOMOR : 593.2/ /NMB/X/2021
Kepala Desa Nambo, Kecamatan Bungku Timur Kabupaten Morowali menerangkan bahwa :

Nama : SRI RATNA

TTL : 31 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Desa Nambo, Kec. Bungku Timur Kab. Morowali
Benar menguasakan/menggarap/menggunakan dan atau menguasai sebidang tanah
pekarangan/pertanian yang digunakan untuk perumahan/kebun/sawah/tambak dengan status
tanah yang dikuasai langsung oleh Negara (bekas tanah Swapraja) seluas ± 375 M2 (Tiga ratus
tujuh puluh lima Meter Persegi) yang terletak di Desa Nambo, Kecamatan Bungku Timur
Kabupaten Morowali.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Tanah Milik YANSIR
Sebelah Timur dengan : Tanah Milik YANSIR
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik UNO
Sebelah Barat dengan : Tanah Milik UNO
.
Bahwa diatas tanah tersebut telah diusahakan sebagai perumahan/kebun/sawah/tambak,
telah /belum berdiri bangunan milik yang bersangkutan dan sejak tahun 2018 hingga sekarang
tetap dikuasai serta dimanfaatkan oleh yang bersangkutan, serta pihak lain tidak ada yang
keberatan/tidak dalam sengketa.
Demikian Surat Keterangan Pengusaan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan mengingat sumpah jabatan.

Dikeluarkan Di : Nambo
PadaTanggal : 28 Okotober 2021

SAKSI-SAKSI KEPALA DESA NAMBO

1. AHMAR ( )

2. AMRUN ( ) SUMBE S.

3. YANSIR ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
KECAMATAN BUNGKU TIMUR
DESA NAMBO
Alamat :Jl Trans Sulaweai, Desa Nambo, Kec. Bungku Timur Kab. Morowali 9467

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR : 593.2/ /NMB/X/2021
Kepala Desa Nambo, Kecamatan Bungku timur Kabupaten Morowali menerangkan bahwa:

Nama : SRI RATNA

Umur : 31 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Tempat Tinggal : Desa Nambo, Kec. Bungku Timur Kab. Morowali

Benar nama tersebut di atas telah memiliki sebidang tanah yang terletak di Desa Nambo,
Kecamatan Bungku Timur Kabupaten Morowali seluas ± 375 M2 (Tiga ratus tujuh puluh lima
Meter Persegi)

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Tanah Milik YANSIR

Sebelah Timur dengan : Tanah Milik YANSIR
Sebelah Selatan dengan : Tanah Milik UNO
Sebelah Barat dengan : Tanah Milik UNO
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
2. Tanah tersebu ttidak pernah diperjual belikan / dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum disertifikasikan

Demikian Surat Keterangan Kepemilikan tanah ini dibuat dengan benar untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di : Nambo
PadaTanggal : 28 Oktober 2021

KEPALA DESA NAMBO,

SUMBE S.